50岁女性，主因“月经紊乱3年，醒后发现言语不利伴右侧肢体无力2.5小时”入院，该患者怎么了？

一、病历摘要

50岁女性，主因“月经紊乱3年，醒后发现言语不利伴右侧肢体无力2.5小时”入院。患者平素月经规则，月经周期7天/30天，量中，无痛经。3年前出现月经周期缩短至20天，经期时长时短，经量时多时少。2019年10月11日就诊行分段诊刮术，病理示：慢性子宫内膜炎及颈管炎。术后未继续月经管理，月经周期不规则。2020年6月因“阴道出血4个月”行盆腔超声示：子宫增大，子宫多发肌瘤，内膜厚16.3mm，回声不均，内可见散在小无回声，左卵巢28mm×15mm，其内可见3个卵泡，最大11mm×8mm，右卵巢39mm×26mm，其内未见明显卵泡，右侧卵巢另可见30mm×22mm的无回声区。Hb 87g/L，hCG 0.01mIU/ml。再次行诊刮术，术中探查子宫腔深度7cm，术后病理示：子宫内膜单纯增生。术后给予患者口服黄体酮胶囊（具体剂量不详），服药第11天出现阴道出血量多，医生考虑月经来潮，嘱停药。随后嘱其月经第5天口服炔诺酮5mg/次，12小时1次，服用22天。患者口服炔诺酮22天，停药后出血的第4天复诊，医嘱当日开始继续服药，方案同前。患者用药4个周期，于2020年11月自行停药，未复诊。随后月经周期1～2个月，经期7天，经量较多。2021年2月5日因“贫血、心悸”于当地医院就诊，查Hb 89g/L，建议再次诊刮术，患者拒绝后离院。2021年2月24日转院复查Hb 80g/L，盆腔超声提示子宫内膜厚9mm。当日再次口服炔诺酮5mg，1次/d，嘱其服药至Hb提高接近正常后可停药。2021年2月28日，服药的第4天，患者上午出现睡醒后言语不利伴右侧肢体无力2小时，急诊住内科病房。

1.既往史
高血压病史10年，自诉口服药物治疗血压控制平稳；住院追问病史发现脑膜瘤3年，每年复查无明显变化，未特殊治疗。G4P2，自然流产2次，顺产2次，绝育术。

2.体格检查
身高160cm，体重50kg，BMI 19.53kg/m2。左上肢血压181/112mmHg，右上肢173/112mmHg，脉搏78次/min，神清，贫血貌，言语不利，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，左侧上下肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，右侧上下肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。美国国立卫生院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）评分3分，改良RANKIN量表评分2分，洼田饮水试验正常。

3.妇科检查
外阴正常，阴道通畅，黏膜光滑，子宫颈光滑，子宫前位，正常大小，无压痛，双附件区未及明显异常。

4.辅助检查
（1）头颅CT：
①左侧基底节区、右侧放射冠区腔隙性脑梗死；②左侧半卵圆中心大脑镰旁脑膜瘤。
（2）颈部血管彩超：
双侧颈动脉粥样硬化。
（3）双下肢动脉彩超：
双下肢动脉粥样硬化伴斑块形成。

5.诊断
（1）脑梗死：①左侧大脑中动脉；②大动脉粥样硬化。
（2）高血压病3级很高危。
（3）子宫肌瘤。
（4）异常子宫出血。
（5）贫血。
（6）脑膜瘤。
（7）慢性咽喉炎。
（8）高同型半胱氨酸血症。
（9）双侧颈动脉粥样硬化。
（10）双下肢动脉粥样硬化。

6.治疗计划
住院后即停用炔诺酮，月经来潮，量适中，6天自止。常规内科治疗，药物补充铁剂，住院10天复查Hb 77g/L，病情平稳出院。出院后继续随访患者月经情况。

二、病例分析

虽然患者超声提示有子宫肌瘤，但查体和刮宫中均提示子宫无明显增大。根据患者住院后的辅助检查和查体结果，符合围绝经期女性卵巢排卵功能障碍所导致的AUB。由于此时期女性子宫内膜无孕激素保护，可能引起子宫内膜病变，当疑有子宫内膜病变时，可行诊刮术。但刮宫术后应该给出长期管理方案。

2018年《围绝经期异常子宫出血诊断和治疗专家共识》中指出，围绝经期AUB的诊断应进行详细的病史询问（包括既往史、出血和血栓的家族史、用药史），体格检查应包括全身查体和妇科检查。实验室检查要排除妊娠和甲状腺功能异常，注意凝血功能。以上评估即便在门诊也应该充分考虑。诊断评估对于成功的治疗决策至关重要，并且对治疗分类有重要影响，将影响到治疗是否恰当，特别是激素、非激素或手术治疗的选择。该患者既往有高血压病史和脑膜瘤病史，在妇科门诊的治疗过程中，既往史未提及，这可能导致患者用药的危险因素评估不足。

在围绝经期AUB的临床治疗中，炔诺酮是广泛应用且效果良好的人工合成孕激素，尤其在急性重症出血的患者中。根据出血量，推荐酌情每天使用炔诺酮5～15mg。如急性重症出血量多时，可5mg/次，每8小时1次至出血停止；出血停止后3～7天减量至5mg/次，每12小时1次；使用3～7天后，如无突破性出血再次减量为每天1次，5mg/次，用药至21～25天。为防止药物减量过程中发生的突破性出血，也可选择5mg/次，每8小时1次，至Hb含量正常，或共服药22天后停药；停药后3～7天发生撤退性出血。因病因并未去除，停药后多数患者会复发，需随后继续应用孕激素控制月经周期，长期管理。在长期管理的过程中，建议应用天然孕激素或接近天然孕激素的地屈孕酮治疗。但要注意，脑膜瘤是孕激素应用的禁忌证。

炔诺酮在体内可转化为炔雌醇发挥一定的雌激素作用。国内外现有研究发现，炔诺酮可导致静脉血栓发生的风险增加，尤其高血压患者大剂量用药，发生脑血管病的危险高达8.84倍。因此，在高血压的围绝经期患者中，要注意选择天然孕激素治疗。

由于该患者存在诸多激素治疗禁忌证，但不给予医学干预，AUB还将再次发生。反复贫血危及患者健康甚至生命安全，故建议在脑血栓疾病控制平稳后尽快手术治疗为宜。

知识来源
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