病例介绍

主诉 发热、咳嗽7天，血尿1天。

现病史 患者7天前受凉后出现发热，体温最高点在每日午后，最高体温为38.8℃，体温升高前有畏寒，伴咳嗽、咳少量白色黏痰，伴轻微头痛、咽痛，无鼻塞、流涕。自服“清开灵颗粒”每天3次、每次2 包（3g／包），服药后体温可下降至37.5℃左右，咳嗽等症状无明显好转。1天前出现血尿，尿液呈洗肉水样，尿量约1500ml／d，无尿急、尿痛，未在意是否有水肿。无胸痛、胸闷、憋气，无乏力、恶心、呕吐、腹痛，无光过敏、口腔溃疡、关节疼痛、皮肤红斑。来医院就诊，门诊化验检查结果显示尿常规：尿潜血3 ＋，尿蛋白3 ＋；血肌酐、尿素未见明显异常；胸透示左肺炎，以“①急性肾小球肾炎？②肺部感染”收入院。自发病以来，患者饮食、睡眠一般，大便未见明显异常，体重较前增加约1.5kg。

既往史 既往体健。

个人史 平素生活规律，无烟酒等特殊嗜好；无疫区久居史，无冶游史；未婚育。

家族史 无遗传病及传染病家族史。

既往用药史 清开灵颗粒。

过敏史 无食物及药物过敏史。

【体格检查】

一般情况 男性，18岁，身高173c m，体重76kg。发育正常，营养中等，急性病容。神志清，精神好，自主体位，查体合作。

生命体征 T 38﹒1℃P 88次／分 R 20次／分 BP 124／78mmHg。

皮肤黏膜 全身皮肤黏膜无苍白、皮疹及出血点。

五官 头颅无畸形，双眼睑及颜面部水肿，鼻腔及外耳道无异常分泌物。

颈部 颈软，未触及肿大淋巴结。

胸部 双肺叩清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。

心脏 心率88次／分，律齐，心音有力，各心脏瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部 腹部平坦，全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，移动性浊音（－），肠鸣音3～5次／分。

四肢 四肢关节无畸形及活动受限，双下肢凹陷性水肿。

神经系统 未见明显异常。

【辅助检查】

血常规 白细胞8.74 ×109／L，中性粒细胞80.9%，红细胞4.56 ×1012／L，血红蛋白135g／L，血小板153 ×109／L。

尿常规 尿潜血3 ＋，尿蛋白2 ＋。

血肾功能 血肌酐、尿素未见明显异常。

胸透 左肺炎。

【入院诊断】

1﹒急性肾小球肾炎？

2﹒肺炎（左）

【诊疗经过】

入院后完善相关辅助检查示补体C3 0﹒36g／L，C4 0﹒19g／L，ASO 560U／L；乙肝五项全阴性，肝功、血糖、血脂、电解质、自身抗体等指标无明显异常。患者感染后血尿，蛋白尿，水肿，C3 降低，ASO 升高，临床上符合急性感染后肾小球肾炎；该病最常见的肾脏病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎，预后较好，未行肾穿刺活检，嘱患者低盐饮食、卧床休息，并给予对症支持治疗，具体治疗方案如下。

螺内酯片20mg po bid
呋塞米注射液20mg＋NS20ml iv bid
注射用头孢哌酮钠／舒巴坦钠2g＋NS100ml iv drip bid

经过上述治疗3天后患者体温逐渐恢复正常，尿量约1000ml／d，水肿较前明显减轻。辅助检查示尿常规尿潜血3 ＋、尿蛋白2 ＋，血常规及电解质未见明显异常。继续原有利尿、抗感染等治疗。

入院7天后，患者咳嗽明显减轻，无发热，颜面眼睑及双下肢水肿基本消退，尿量1700～2300ml／d。复查辅助检查示：尿常规尿潜血3 ＋、尿蛋白1 ＋，补体C3 0﹒42g／L，补体C4 0﹒20g／L，ASO 420U／L，血钾3.2mmol／L，血清钠、氯、肌酐、尿素氮及血常规均未见明显异常。考虑患者病情好转，调整治疗方案如下：

低盐饮食
卧床休息
螺内酯片20mg po bid
呋塞米片20mg po bid
氯化钾缓释片1g po tid
头孢克洛胶囊0.25g po tid

入院12天后，患者无咳嗽、水肿等自觉症状，尿量1500～2000ml／d。辅助检查示尿常规：尿潜血2 ＋、尿蛋白－，补体C3 0﹒65g／L，补体C4 0﹒31g／L，ASO 300U／L，血清肌酐、尿素氮、电解质及血常规均未见明显异常。患者病情较入院时明显缓解，停用所有药物，嘱其出院，院外继续卧床休息。

出院1个月后门诊复查，患者无自觉症状，体格检查无异常，尿常规、补体C3、血清肌酐、尿素氮、电解质及血常规均未见明显异常。

【出院诊断】

1﹒急性肾小球肾炎

2﹒肺炎（左）

病例特点与诊断要点

1﹒青年男性，既往体健，急性起病。

2﹒肉眼血尿、少尿1天，发病前有感染病史。

3﹒体格检查见颜面眼睑水肿，双下肢凹陷性水肿。

4﹒辅助检查示血尿、蛋白尿，补体C3 降低、ASO 升高。

5﹒无食物药物过敏，乙肝五项全阴性，血糖、自身抗体等免疫指标无明显异常，排除继发性肾小球疾病。

用药分析与药学监护

【用药分析】

患者为青年男性，受凉后引发肺炎，表现为发热、咳嗽、咳白色黏痰、头痛、咽痛，之后出现血尿、蛋白尿、水肿、补体C3 降低、ASO 升高，排除继发性肾小球疾病，诊断为“急性肾小球肾炎；肺炎”。急性感染后肾小球肾炎主要是由β‐溶血性链球菌感染所诱发的免疫反应引起，为自限性疾病，治疗以休息及对症治疗为主。对症治疗包括利尿消肿、降压、预防心脑肾并发症的发生。患者目前在感染期，治疗方案为抗感染及利尿消肿。

1﹒抗感染

患者入院初始应用头孢哌酮钠／舒巴坦钠抗感染治疗。《抗菌药物临床应用指导原则》指出：社区获得性肺炎的经验治疗应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物，住院患者可应用第二代或第三代头孢菌素±大环内酯类。同时应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养。头孢哌酮钠／舒巴坦钠为第三代头孢菌素，对革兰阴性菌有良好的抗菌作用，对革兰阳性菌作用弱于第一代和第二代，适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致严重感染。

2﹒利尿消肿

初始采用呋塞米、螺内酯利尿消肿。患者颜面眼睑水肿，双下肢凹陷性水肿，考虑存在肠壁水肿，呋塞米的口服吸收率也下降，故初始选择胃肠外给药的方式。呋塞米为高效能利尿药，通过抑制分布在肾小管髓袢升支粗段管腔膜侧的Na＋‐K＋‐2Cl－共转运子，抑制NaCl 的重吸收，增加水、Na＋、Cl－、K＋、Ca2 ＋、Mg2 ＋等的排泄。螺内酯为低效能利尿药，为醛固酮的竞争性抑制剂，作用于远曲小管和集合管，阻断Na＋‐K＋和Na＋‐H＋交换，使Na＋、Cl－和水排泄增多，K＋、Mg2 ＋和H＋排泄减少。

患者入院7天后病情好转，未再发热，咳嗽减轻，水肿基本消退，将静脉用头孢哌酮钠／舒巴坦钠改为第二代头孢菌素头孢克洛口服，头孢克洛抗革兰阴性杆菌活性及对其产生的β‐内酰胺酶稳定性均比第一代头孢菌素强。患者应用呋塞米和螺内酯，未出现胃肠道反应，因血钾偏低（3.2mmol／L），采用氯化钾缓释片补钾。

【药学监护项目】

1﹒监测电解质

患者联合应用呋塞米和螺内酯，防止出现水、电解质紊乱。后又服用氯化钾缓释片，需监测血钾、血镁、钠、钙等电解质水平。

2﹒胃肠道反应

头孢哌酮钠／舒巴坦钠、头孢克洛、呋塞米、螺内酯、氯化钾口服均可致胃肠道反应，表现为腹泻、腹痛、恶心、呕吐等症状。氯化钾还可致咽部不适、胸痛（食管刺激）、消化性溃疡及胃肠道出血，空腹服用时更易发生。

3﹒肾功能监测

头孢哌酮钠／舒巴坦钠与呋塞米等强利尿药同用可增加肾毒性，注意监测肾功能。

4﹒内分泌及代谢

呋塞米可致高尿酸血症、高血糖、影响血脂等；螺内酯有性激素样作用，可使男子乳房女性化。

5﹒其他

头孢哌酮可致低凝血酶原血症或出血。头孢克洛可致0.1%～0.5%患者出现血清病样反应，表现为关节痛、皮疹、多形红斑、蛋白尿。呋塞米尚可致耳毒性。

6﹒患者教育

（1）螺内酯在进食或餐后服以减少胃肠道反应，并可提高药物的生物利用度。

（2）头孢哌酮钠／舒巴坦钠可影响乙醇代谢，抑制乙醛去氢酶的活性，使血中乙酰醛积聚，出现双硫仑样反应，表现为面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、呕吐、气促、心率加快、血压降低、嗜睡、幻觉等，使用期间及停药后5日内禁止服用含乙醇成分的药物或食物。

（3）头孢克洛宜空腹口服，食物可延缓其达峰时间及降低其峰值浓度。

（4）氯化钾缓释片宜餐后服用，应整片吞服，不得嚼碎。

患者入院12天后，无发热、咳嗽、水肿等症状，尿量增加，C3 及C4 升高。血清肌酐、尿素氮、电解质及血常规均未见明显异常，病情明显缓解，停用所有药物而出院。

病例介绍

主诉 发热、咳嗽7天，血尿1天。

现病史 患者7天前受凉后出现发热，体温最高点在每日午后，最高体温为38.8℃，体温升高前有畏寒，伴咳嗽、咳少量白色黏痰，伴轻微头痛、咽痛，无鼻塞、流涕。自服“清开灵颗粒”每天3次、每次2 包（3g／包），服药后体温可下降至37.5℃左右，咳嗽等症状无明显好转。1天前出现血尿，尿液呈洗肉水样，尿量约1500ml／d，无尿急、尿痛，未在意是否有水肿。无胸痛、胸闷、憋气，无乏力、恶心、呕吐、腹痛，无光过敏、口腔溃疡、关节疼痛、皮肤红斑。来医院就诊，门诊化验检查结果显示尿常规：尿潜血3 ＋，尿蛋白3 ＋；血肌酐、尿素未见明显异常；胸透示左肺炎，以“①急性肾小球肾炎？②肺部感染”收入院。自发病以来，患者饮食、睡眠一般，大便未见明显异常，体重较前增加约1.5kg。

既往史 既往体健。

个人史 平素生活规律，无烟酒等特殊嗜好；无疫区久居史，无冶游史；未婚育。

家族史 无遗传病及传染病家族史。

既往用药史 清开灵颗粒。

过敏史 无食物及药物过敏史。

【体格检查】

一般情况 男性，18岁，身高173c m，体重76kg。发育正常，营养中等，急性病容。神志清，精神好，自主体位，查体合作。

生命体征 T 38﹒1℃P 88次／分 R 20次／分 BP 124／78mmHg。

皮肤黏膜 全身皮肤黏膜无苍白、皮疹及出血点。

五官 头颅无畸形，双眼睑及颜面部水肿，鼻腔及外耳道无异常分泌物。

颈部 颈软，未触及肿大淋巴结。

胸部 双肺叩清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。

心脏 心率88次／分，律齐，心音有力，各心脏瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部 腹部平坦，全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，移动性浊音（－），肠鸣音3～5次／分。

四肢 四肢关节无畸形及活动受限，双下肢凹陷性水肿。

神经系统 未见明显异常。

【辅助检查】

血常规 白细胞8.74 ×109／L，中性粒细胞80.9%，红细胞4.56 ×1012／L，血红蛋白135g／L，血小板153 ×109／L。

尿常规 尿潜血3 ＋，尿蛋白2 ＋。

血肾功能 血肌酐、尿素未见明显异常。

胸透 左肺炎。

【入院诊断】

1﹒急性肾小球肾炎？

2﹒肺炎（左）

【诊疗经过】

入院后完善相关辅助检查示补体C3 0﹒36g／L，C4 0﹒19g／L，ASO 560U／L；乙肝五项全阴性，肝功、血糖、血脂、电解质、自身抗体等指标无明显异常。患者感染后血尿，蛋白尿，水肿，C3 降低，ASO 升高，临床上符合急性感染后肾小球肾炎；该病最常见的肾脏病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎，预后较好，未行肾穿刺活检，嘱患者低盐饮食、卧床休息，并给予对症支持治疗，具体治疗方案如下。

螺内酯片20mg po bid
呋塞米注射液20mg＋NS20ml iv bid
注射用头孢哌酮钠／舒巴坦钠2g＋NS100ml iv drip bid

经过上述治疗3天后患者体温逐渐恢复正常，尿量约1000ml／d，水肿较前明显减轻。辅助检查示尿常规尿潜血3 ＋、尿蛋白2 ＋，血常规及电解质未见明显异常。继续原有利尿、抗感染等治疗。

入院7天后，患者咳嗽明显减轻，无发热，颜面眼睑及双下肢水肿基本消退，尿量1700～2300ml／d。复查辅助检查示：尿常规尿潜血3 ＋、尿蛋白1 ＋，补体C3 0﹒42g／L，补体C4 0﹒20g／L，ASO 420U／L，血钾3.2mmol／L，血清钠、氯、肌酐、尿素氮及血常规均未见明显异常。考虑患者病情好转，调整治疗方案如下：

低盐饮食
卧床休息
螺内酯片20mg po bid
呋塞米片20mg po bid
氯化钾缓释片1g po tid
头孢克洛胶囊0.25g po tid

入院12天后，患者无咳嗽、水肿等自觉症状，尿量1500～2000ml／d。辅助检查示尿常规：尿潜血2 ＋、尿蛋白－，补体C3 0﹒65g／L，补体C4 0﹒31g／L，ASO 300U／L，血清肌酐、尿素氮、电解质及血常规均未见明显异常。患者病情较入院时明显缓解，停用所有药物，嘱其出院，院外继续卧床休息。

出院1个月后门诊复查，患者无自觉症状，体格检查无异常，尿常规、补体C3、血清肌酐、尿素氮、电解质及血常规均未见明显异常。

【出院诊断】

1﹒急性肾小球肾炎

2﹒肺炎（左）

病例特点与诊断要点

1﹒青年男性，既往体健，急性起病。

2﹒肉眼血尿、少尿1天，发病前有感染病史。

3﹒体格检查见颜面眼睑水肿，双下肢凹陷性水肿。

4﹒辅助检查示血尿、蛋白尿，补体C3 降低、ASO 升高。

5﹒无食物药物过敏，乙肝五项全阴性，血糖、自身抗体等免疫指标无明显异常，排除继发性肾小球疾病。

用药分析与药学监护

【用药分析】

患者为青年男性，受凉后引发肺炎，表现为发热、咳嗽、咳白色黏痰、头痛、咽痛，之后出现血尿、蛋白尿、水肿、补体C3 降低、ASO 升高，排除继发性肾小球疾病，诊断为“急性肾小球肾炎；肺炎”。急性感染后肾小球肾炎主要是由β‐溶血性链球菌感染所诱发的免疫反应引起，为自限性疾病，治疗以休息及对症治疗为主。对症治疗包括利尿消肿、降压、预防心脑肾并发症的发生。患者目前在感染期，治疗方案为抗感染及利尿消肿。

1﹒抗感染

患者入院初始应用头孢哌酮钠／舒巴坦钠抗感染治疗。《抗菌药物临床应用指导原则》指出：社区获得性肺炎的经验治疗应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物，住院患者可应用第二代或第三代头孢菌素±大环内酯类。同时应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养。头孢哌酮钠／舒巴坦钠为第三代头孢菌素，对革兰阴性菌有良好的抗菌作用，对革兰阳性菌作用弱于第一代和第二代，适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致严重感染。

2﹒利尿消肿

初始采用呋塞米、螺内酯利尿消肿。患者颜面眼睑水肿，双下肢凹陷性水肿，考虑存在肠壁水肿，呋塞米的口服吸收率也下降，故初始选择胃肠外给药的方式。呋塞米为高效能利尿药，通过抑制分布在肾小管髓袢升支粗段管腔膜侧的Na＋‐K＋‐2Cl－共转运子，抑制NaCl 的重吸收，增加水、Na＋、Cl－、K＋、Ca2 ＋、Mg2 ＋等的排泄。螺内酯为低效能利尿药，为醛固酮的竞争性抑制剂，作用于远曲小管和集合管，阻断Na＋‐K＋和Na＋‐H＋交换，使Na＋、Cl－和水排泄增多，K＋、Mg2 ＋和H＋排泄减少。

患者入院7天后病情好转，未再发热，咳嗽减轻，水肿基本消退，将静脉用头孢哌酮钠／舒巴坦钠改为第二代头孢菌素头孢克洛口服，头孢克洛抗革兰阴性杆菌活性及对其产生的β‐内酰胺酶稳定性均比第一代头孢菌素强。患者应用呋塞米和螺内酯，未出现胃肠道反应，因血钾偏低（3.2mmol／L），采用氯化钾缓释片补钾。

【药学监护项目】

1﹒监测电解质

患者联合应用呋塞米和螺内酯，防止出现水、电解质紊乱。后又服用氯化钾缓释片，需监测血钾、血镁、钠、钙等电解质水平。

2﹒胃肠道反应

头孢哌酮钠／舒巴坦钠、头孢克洛、呋塞米、螺内酯、氯化钾口服均可致胃肠道反应，表现为腹泻、腹痛、恶心、呕吐等症状。氯化钾还可致咽部不适、胸痛（食管刺激）、消化性溃疡及胃肠道出血，空腹服用时更易发生。

3﹒肾功能监测

头孢哌酮钠／舒巴坦钠与呋塞米等强利尿药同用可增加肾毒性，注意监测肾功能。

4﹒内分泌及代谢

呋塞米可致高尿酸血症、高血糖、影响血脂等；螺内酯有性激素样作用，可使男子乳房女性化。

5﹒其他

头孢哌酮可致低凝血酶原血症或出血。头孢克洛可致0.1%～0.5%患者出现血清病样反应，表现为关节痛、皮疹、多形红斑、蛋白尿。呋塞米尚可致耳毒性。

6﹒患者教育

（1）螺内酯在进食或餐后服以减少胃肠道反应，并可提高药物的生物利用度。

（2）头孢哌酮钠／舒巴坦钠可影响乙醇代谢，抑制乙醛去氢酶的活性，使血中乙酰醛积聚，出现双硫仑样反应，表现为面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、呕吐、气促、心率加快、血压降低、嗜睡、幻觉等，使用期间及停药后5日内禁止服用含乙醇成分的药物或食物。

（3）头孢克洛宜空腹口服，食物可延缓其达峰时间及降低其峰值浓度。

（4）氯化钾缓释片宜餐后服用，应整片吞服，不得嚼碎。

患者入院12天后，无发热、咳嗽、水肿等症状，尿量增加，C3 及C4 升高。血清肌酐、尿素氮、电解质及血常规均未见明显异常，病情明显缓解，停用所有药物而出院。

来源：《泌尿系统疾病》
作者：许冬梅 贾晓妍
参编：黄欣 许德国 孔祥雷 高玉霞 马文明
页码：79-84
出版：人民卫生出版社