一、概述

较小的肾结石进入肾盂输尿管连接部或输尿管时，引起输尿管剧烈的蠕动，以促进结石排出，于是出现绞痛，疼痛常位于肋脊角、腰部和腹部，性质呈严重刀割样痛，常突然发作，疼痛常放射至下腹部、腹股沟、股内侧，女性则放射至阴唇部位，称为肾绞痛。肾绞痛发作时，患者呈急性面容，蜷曲在床，双手紧压腹部或腰部，甚至在床上翻滚，呻吟不已。发作常持续数小时，但亦可数分钟即行缓解。肾绞痛严重时，患者面色苍白，全身出冷汗，脉细而速，甚至血压下降，呈虚脱状态，同时多伴恶心呕吐，腹胀便秘。疼痛发作时，尿量减少，绞痛缓解后可有多尿现象。

（一）诊断原则

临床表现为一侧腰部剧烈疼痛，疼痛向下腹部放射，伴肉眼血尿或镜下血尿，恶心呕吐。体格检查患侧腰部压痛、叩痛，输尿管走行区域压痛。尿常规可见红细胞，B超、泌尿系平片、静脉尿路造影和螺旋CT常可发现肾输尿管结石和肾积水。

（二）治疗原则

肾绞痛治疗原则是减轻疼痛，首先是药物治疗，当药物治疗无效时，可考虑留置输尿管支架、经皮肾造瘘或取出结石。

药物治疗原则

目前临床上治疗肾绞痛的药物主要包括非甾体类抗炎药、麻醉性镇痛药和M胆碱能受体拮抗剂。

二、治疗常用药物介绍

（一）非甾体类抗炎药（NSAID）

肾内前列腺素（PGs）特别是前列环素（PGI2）在肾皮质合成，有显著扩张血管作用，它可增加肾血流量和肾小球滤过率，尿路梗阻可刺激PGs和血栓素（TXA2）的释放，后者可强烈刺激输尿管平滑肌收缩甚至痉挛，使肾盂、输尿管内压力进一步升高。

非甾体类抗炎药是PGs合成过程中重要酶－环氧化酶（COX）抑制剂，减少花生四烯酸转变成前列腺素、血栓素、前列环素等炎症介质，具有解热、镇痛和抗炎的作用。

目前研究认为NSAID通过以下三个方面在肾绞痛发作中发挥作用：①降低肾盂、输尿管腔内压力，通过抑制前列腺素介导的肾小球入球小动脉的舒张而使尿量的生成减少；②减少炎性反应和组织水肿；③抑制输尿管平滑肌的活动，降低肾盂、输尿管内压力。

1. 双氯芬酸钠 有片剂、针剂和栓剂，基本用法是双氯芬酸钠针剂，50mg，肌内注射，或双氯芬酸钠片剂/栓剂，50～100mg，口服或塞肛。双氯芬酸钠会影响肾功能不良患者肾小球滤过率，但对肾功能正常者不会产生影响。肾绞痛发作后，使用双氯芬酸钠50mg，每天3次，共7天，可明显降低肾绞痛复发率。肝肾功能不全、溃疡病患者慎用，有肛门炎者禁用直肠给药。本品的片剂须整片吞服，勿嚼碎。可引起胃肠道反应、头痛、过敏性皮疹、肾功能异常等，罕见心律不齐、耳鸣和导致骨髓抑制。

2. 吲哚美辛 口服吸收迅速而完全，4小时可达给药量的90%，食物或服用含铝及镁的制酸药可稍使吸收缓慢，血浆蛋白结合率约为99%。口服1～4小时血药浓度达峰值，用量25mg时血药浓度为1.4μg/ml，50mg时为2.8μg/ml；t1/2平均为4.5小时。本品在肝脏代谢为去甲基化物和去氯苯甲酰化物，又可水解为吲哚美辛重新吸收再循环。60%从肾脏排泄，其中10%～20%以原形排出；33%从胆汁排泄，其中1.5%为原形药。治疗肾绞痛时常用吲哚美辛片，25mg，空腹，或吲哚美辛栓，100mg，塞肛。主要副作用有胃肠道反应、头痛、过敏性皮疹、肾功能异常等，罕见副作用包括心律失常、耳鸣和导致骨髓抑制等。本品能导致水钠潴留，故心功能不全及高血压等患者应慎用。因本品可使出血时间延长.加重出血倾向，故血友病及其他出血性疾病患者应慎用。此外，本品对造血系统有抑制作用，再生障碍性贫血、粒细胞减少等患者也应慎用。

（二）麻醉性镇痛药

为阿片激动药物，作用于中枢神经系统的阿片受体，能缓解疼痛感，具有较强的镇痛和镇静作用。在治疗肾绞痛时一般不单独使用，需要配合阿托品使用，以降低恶心呕吐发生率。阿片类药物的主要副作用是可导致迷走神经张力升高，出现恶心、呕吐等不良反应；有致成瘾性。

1. 吗啡 纯粹的阿片受体激动剂，有强大的镇痛作用，同时也有明显的镇静作用，并有镇咳作用。对呼吸中枢有抑制作用，使其对二氧化碳张力的反应性降低，过量可致呼吸衰竭而死亡。本品兴奋平滑肌，增加肠道平滑肌张力引起便秘，并使胆道、输尿管、支气管平滑肌张力增加。可使外周血管扩张，尚有缩瞳、镇吐等作用。皮下和肌内注射吸收迅速，皮下注射30分钟后即可吸收60%，吸收后迅速分布至肺、肝、脾、肾等各组织。成人中仅有少量吗啡透过血、脑脊液屏障，但已能产生高效的镇痛作用。可通过胎盘到达胎儿体内。消除t1/2β为1.7～3小时，蛋白结合率为26%～36%。一次给药镇痛作用维持4～6小时。本品主要在肝脏代谢，60%～70%在肝内与葡萄糖醛酸结合，10%脱甲基成去甲基吗啡，20%为游离型。主要经肾脏排出，少量经胆汁和乳汁排出。皮下注射成人常用量：一次5～15mg，每日15～40mg；极量：一次20mg，每日60mg。静脉注射成人镇痛时常用量5～10mg。吗啡连用3～5天即产生耐药性，1周以上可成瘾，需慎用。临床上使用时可见恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛等。偶见瘙痒、荨麻疹、皮肤水肿等过敏反应。吗啡过量可致急性中毒，成人中毒量为60mg，致死量为250mg。急性中毒的主要症状为昏迷，呼吸深度抑制，瞳孔极度缩小、两侧对称、或呈针尖样大，血压下降，发绀，尿少，体温下降，皮肤湿冷，肌无力，由于严重缺氧致休克、循环衰竭、瞳孔散大、死亡。中毒解救可采用人工呼吸、给氧、给予升压药提高血压，β-肾上腺素受体阻滞药减慢心率、补充液体维持循环功能。静脉注射拮抗剂纳洛酮0.005～0.01mg/kg，成人0.4mg。亦可用烯丙吗啡作为拮抗药。

2. 哌替啶 阿片受体激动剂，是目前最常用的人工合成强效镇痛药。其作用类似吗啡，效力约为吗啡的1/10～1/8，与吗啡在等效剂量下可产生同样的镇痛、镇静及呼吸抑制作用，但后者维持时间较短，无吗啡的镇咳作用。与吗啡相似，本品为中枢神经系统的μ及к受体激动剂而产生镇痛、镇静作用。肌内注射后10分钟出现镇痛作用，持续约2～4小时。血药浓度达峰时间为1～2小时，可出现两个峰值。蛋白结合率为40%～60%。主要经肝脏代谢成哌替啶酸、去甲派替啶和去甲哌替啶酸水解物，然后与葡萄糖醛酸形成结合型或游离型经肾脏排出，尿液pH值酸度大时，随尿排出的原形药和去甲基衍生物有明显增加。消除t1/2β约3～4小时，肝功能不全时增至7小时以上。成人肌内注射常用量：一次25～100mg，每日100～400mg；极量：每次 150mg，每日600mg。静脉注射成人一次按体重以0.3mg/kg为限。本品的耐受性和成瘾性程度介于吗啡与可待因之间，一般不应连续使用。治疗剂量时可出现轻度的眩晕、出汗、口干、恶心、呕吐、心动过速及直立性低血压等。室上性心动过速、颅脑损伤、颅内占位性病变、慢性阻塞性肺疾患、支气管哮喘、严重肺功能不全等禁用。

3. 布桂嗪（强痛定）速效镇痛药，镇痛作用为吗啡的1/3，但比解热镇痛药强，为氨基比林的4～20倍。对皮肤、黏膜、运动器官（包括关节、肌肉、肌腱等）的疼痛有明显的抑制作用，对内脏器官疼痛的镇痛效果较差。无抑制肠蠕动作用，对平滑肌痉挛的镇痛效果差。与吗啡相比，本品不易成瘾。皮下注射10分钟起效，镇痛效果维持3～6小时。皮下注射后20分钟血药浓度达峰值。本品主要以代谢形式从尿与粪便中排出。用于肾绞痛的治疗皮下或肌内注射，成人每次50～l00mg，每日1～2次。少数病人可见有恶心、眩晕或困倦、黄视、全身发麻感等，停药后可消失。本品引起依赖性的倾向与吗啡类药相比为低，但连续使用本品，仍可耐受和成瘾，应引起注意。

4. 曲马多 非吗啡类强效镇痛药。主要作用于中枢神经系统与疼痛相关的特异受体。无致平滑肌痉挛和明显呼吸抑制作用，镇痛作用可维持4～6小时。与安定类药物同用可增强镇痛作用。具有轻度的耐药性和依赖性。吸收迅速、完全，生物利用度高，口服给药后吸收可达剂量的90%，口服100mg后，20～30分钟起效，tmax为2小时，Cmax为（279.8±49.0）ng/ml，在肺、脾、肝和肾分布含量高，在肝内代谢，24小时约有80%的本品及代谢产物从肾排出，t1/2为6小时。用于肾绞痛的治疗常用剂量为100mg，肌内注射，必要时可重复。日剂量不超过400mg。偶见出汗、恶心、呕吐、纳差、头晕、无力、嗜睡等。罕见皮疹、心悸、体位性低血压，在病人疲劳时更易产生。

（三）M型胆碱受体拮抗剂

可松弛输尿管平滑肌，缓解痉挛，副作用有口干、视物模糊、心率加快、尿潴留等。

1. 阿托品 本品易从胃肠道及其他黏膜吸收，也可从眼或少量从皮肤吸收。口服1小时后即达峰效应。t1/2为3.7～4.3小时。血浆蛋白结合率为14%～22%，分布容积为1.7L/kg，可迅速分布于全身组织，可透过血脑屏障，也能通过胎盘。一次剂量的一半经肝代谢，其余半数以原形经肾排出。在包括乳汁在内的各种分泌物中都有微量出现。缓解肾绞痛，每次皮下注射0.5～1mg。常有口干、眩晕，严重时瞳孔散大、皮肤潮红、心率加快、兴奋、烦躁、谵妄、惊厥。青光眼及前列腺增生病人禁用。一般情况下，口服极量为1次1mg，每日3mg；皮下或静脉注射极量为1次2mg。用量超过5mg时，即产生中毒，但死亡者不多，因中毒量（5～10mg）与致死量（80～130mg）相距甚远。兴奋过于强烈时可用短效巴比妥类或水合氯醛。呼吸抑制时用尼可刹米。另外可皮下注射新斯的明0.5～1mg，每15分钟1次，直至瞳孔缩小、症状缓解为止。

2. 山莨菪碱（654-2）作用类似于阿托品，治疗肾绞痛常用5～10mg，肌内注射或加入液体中滴注。可见口干、皮肤潮红、心率增快、视力模糊、排尿困难。用量过大有类似阿托品样中毒症状，可用新斯的明或氢溴酸加兰他敏解除症状。

（四）性激素

性激素具有扩张输尿管和促进排石的作用，其中，孕激素可以减弱输尿管肌肉的活力。

常用药物为黄体酮，10～20mg/d，肌内注射。主要副作用有头晕、头痛、恶心和乳房胀痛等。

（五）钙离子通道阻滞剂

钙离子通道阻滞剂可抑制输尿管痉挛而不影响其张力活动，抑制结石刺激引起的输尿管痉挛。

常用药物是硝苯地平，30mg/d，舌下含服。副作用有心率加快等。

（六）α受体阻断剂

坦索罗辛是高选择性α1受体阻断剂，近年来发现其对肾绞痛有良好的缓解效果。用法为0.2～0.4mg，每天1次。副作用有头晕、直立性低血压等。

三、典型病例及不当处理过程

典型病例

1. 病史介绍 患者，女，24岁，学生。因左腰部剧痛伴恶心呕吐2小时就诊，疼痛向左下腹放射，无肉眼血尿及尿频尿痛。无停经史。体格检查左肾区压痛、叩痛，左输尿管走行区压痛。血常规正常；尿常规：红细胞（+++），白细胞（+）；血尿酸和肌酐值正常；泌尿系B超报告左输尿管上段直径为0.8cm结石，输尿管上段扩张，肾盂无明显积水。

2. 诊断 急性起病，典型腰部绞痛症状，镜下血尿，B超提示左输尿管上段结石，输尿管上段扩张。诊断：肾绞痛，左输尿管上段结石。

3. 药物治疗方案 肌注哌替啶，双氯芬酸钠栓剂塞肛。

四、用药误区与分析

误区1

肾绞痛发作后首先使用麻醉性镇痛药

分析：多家尿石症指南推荐肾绞痛发作后首先使用双氯芬酸钠，无效后再考虑使用麻醉阿片类镇痛药。

误区2

肾绞痛发作后可单用阿片类麻醉镇痛药

分析：阿片类镇痛药必须和M胆碱受体解痉剂联合使用，以降低恶心、呕吐等副作用和增加疗效。

误区3

所有的肾绞痛患者均使用双氯芬酸钠

分析：双氯芬酸钠可对肾功能不全患者的肾小球滤过率产生一定的影响，所以连续使用双氯芬酸钠必须评估肾功能。

五、评价及规范的药物治疗方案

（一）评价

肾绞痛的治疗最常见的药物主要是非甾体类抗炎药和阿片类麻醉镇痛药，当肾绞痛反复发作时要考虑外科干预解除上尿路梗阻。

（二）规范的药物治疗方案

典型病例可有以下几种药物治疗方案：

1. 方案一 单用双氯芬酸钠。

2. 方案二 先用双氯芬酸钠，无效联合使用阿片类镇痛药及阿托品。

六、参考与建议

非甾体类抗炎药为肾绞痛的首选药物治疗方法，可明显降低肾绞痛复发率，但需评估患者肾功能；短期内效果不佳可联合使用其他药物，如果药物治疗效果不佳需考虑外科干预解除上尿路梗阻。
 

来源：《泌尿外科药物治疗案例评析》
作者：丁强
参编：丁强 董纪昌 钟明康 张婴元 施光峰
页码：182-190
出版：人民卫生出版社