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果断收藏!恶性高血压肾损害的诊断与治疗

来源:    时间:2017年06月14日    点击数:    5星

【学习目标】

1﹒掌握恶性高血压肾损害的口服降压药使用原则;

2﹒熟悉恶性高血压肾损害的诊断要点与治疗原则;

3﹒了解恶性高血压肾损害的临床表现。

病例介绍

主诉 查体发现血压升高7年,视物模糊4天。

现病史 患者7年前因“头痛”在当地医院就诊,查血压偏高,为180/110mmHg,诊断为“高血压病”,给予降压治疗(具体药物不详),患者间断服用降压药物治疗,未监测血压及肾功能变化。4天前在外地出差突然出现视物模糊,左眼明显,同时伴有颈部僵硬感,伴活动后胸闷、无憋喘,无恶心、呕吐,无腹痛、意识障碍等其他不适,在某社区医院行眼底检查示高血压视网膜眼底改变,遂回当地医院就诊,测血压最高达245/160mmHg,给予“依那普利、酒石酸美托洛尔、厄贝沙坦、硝苯地平缓释片”降压治疗,血压降至180/100mmHg 左右,患者为进一步诊治,到医院门诊就诊,化验肌酐200.1μmol/L,尿常规蛋白(2 +),潜血(-)。门诊以“高血压肾损害”收住院。患者自发病以来,神志清,精神可,饮食睡眠好,大便未见异常,体重无明显改变。

既往史 2年前出现一过性肉眼血尿,在当地医院给予降压、保肾等治疗,血尿持续1天后消失,未再复查。否认糖尿病病史,否认肝炎、结核等传染病史,否认输血史,无重大外伤及手术史,预防接种史随当地。

家族史 母亲有高血压病史,因脑血管疾病去世,父亲有高血压病史,因心肌梗死去世;哥哥及姐姐均有高血压病史。

个人史 生于原籍,无外地久居史,无疫区接触史,无毒性药物及重金属接触史。抽烟饮酒史20 余年、40支/天,间断少量饮酒。

既往用药史 依那普利、酒石酸美托洛尔、厄贝沙坦、硝苯地平缓释片等。

过敏史 对头孢类抗生素过敏,否认其他药物及食物过敏史。

【体格检查】

一般情况 男性,38岁,身高172c m,体重78kg,发育正常,营养良好。神志清,查体合作。

生命体征 T 36﹒2℃,P 80次/分,R 20次/分,BP 197/105mmHg。

皮肤 全身皮肤黏膜无黄染,无皮下出血、皮疹,无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。

五官 头颅无畸形,双眼睑轻度水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反应存在,无自发性眼震。耳鼻检查无异常。口唇无发绀,咽无充血,扁桃体无肿大。

颈部 颈软,气管居中,甲状腺无肿大,无颈静脉怒张,未触及肿大淋巴结,右侧颈部可闻及血管杂音。

胸部 胸廓对称,无皮下气肿,胸骨无压痛,双侧呼吸动度对称,语颤正常,叩诊清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。

心脏 心前区无隆起,心率80次/分,律齐,心音低钝,心尖抬举样搏动,A2大于P2,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。

腹部 腹部平坦,无腹壁静脉曲张。腹肌不紧,无压痛、反跳痛。肝脾肋下未及。无异常包块。肝区叩痛阴性,双肾区叩痛阴性,移动性浊音阴性。肠鸣音正常。

四肢 脊柱、四肢无畸形,肌张力正常。双下肢轻度凹陷性水肿。

神经系统 生理反射存在,双巴征阴性。脑膜刺激征阴性。

【辅助检查】

肾功 肌酐200.1μmol/L,估算eGFR 56﹒9ml/min。

空腹血糖 5﹒23mmol/L。

尿常规 蛋白(2 +),潜血(-)。

【入院诊断】

1﹒恶性高血压

2﹒高血压肾损害

【诊疗经过】

患者入院后完善辅助检查,心电图示:①窦性心律;②左室肥大;③ST‐T 改变。心脏彩超示左房明显扩大,左室内径在正常高限,左室壁肥厚,主动脉反流(轻度),肥厚心肌舒张期运动速度明显减低,左室舒张功能减低。胸片未见异常。肾脏超声右肾106mm×62mm,左肾108mm×54mm,双肾血流未见明显异常。生化示ALT 12﹒4U/L,AST 10﹒5U/L,ALB 42﹒5g/L,Scr 215﹒7μmol/L,尿酸380.4μmol/L,血钾4.27mmol/L,钙2.29mmol/L,磷1.53mmol/L,胆固醇5.59mmol/L,三酰甘油3.81mmol/L,低密度脂蛋白2.37mmol/L。血沉20mm/h。尿蛋白定量为3.56g/24h。复查尿常规蛋白(1 +),粒细胞(+-),潜血(-)。眼科检查,左眼视力0.2,右眼1.0;眼底检查右眼视盘界限清晰,散在点状出血;左眼视盘界限清,散在点状出血及棉絮状斑。双肾上腺、双肾CT 未见明显异常。患者恶性高血压、高血压肾损害诊断明确,制订治疗方案如下:

氨氯地平片5mg po bid

琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg po qd

缬沙坦胶囊80mg po qd

单硝酸异山梨酯缓释片30mg po qd

药用炭片1.2g po tid

复方α‐酮酸片2.52g po tid

金水宝胶囊0.99g po tid

入院第三天,患者血压仍偏高,波动在170~180/110~120 mmHg,调整降压方案,停用氨氯地平片,改为硝苯地平控释片30mg bid,缬沙坦胶囊由80mg qd调整为80mg bid。患者血压逐渐下降,入院第12天,血压降至155/102mmHg,复查血肌酐186.2μmol/L,患者病情好转出院。出院后1个月门诊随访,血压130/81mmHg,复查血肌酐153.1μmol/L。

【出院诊断】

1﹒恶性高血压

2﹒高血压肾损害

3﹒慢性肾脏病3 期

病例特点与诊断要点

1﹒中年男性,有高血压病家族史。

2﹒高血压病史7年,未正规治疗及监测血压变化。

3﹒舒张压≥130mmHg,辅助检查提示肾脏损害、心肌损害,眼底检查见视网膜出血。

4﹒排除肾实质、肾血管性高血压等常见继发性高血压。

用药分析与药学监护

【用药分析】

患者因“发现血压升高7年,视物模糊4天”入院,有高血压家族史,并且舒张压≥130mmHg,辅助检查提示肾脏损害、心肌损害,眼底检查见视网膜出血。因此诊断为恶性高血压,高血压肾损害。行降压、保肾、排毒、补充必需氨基酸等治疗。具体用药分析如下:

1﹒降压

恶性高血压一经诊断就应该立刻采取积极的降压治疗,以防止高血压脑病、脑出血、急性肺水肿和肾衰竭等严重并发症的发生,而且应该多种降压药物联合应用,增加降压疗效,降低不良反应,有利于靶器官的保护。优先选用ACEI 和β受体拮抗剂,此两类药物可以有效地抑制高度激活的RAAS 系统,有效地控制血压,促使肾功能恢复,宜优先选用。

(1)缬沙坦胶囊为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB),通过选择性地阻断Ang Ⅱ与AT1受体的结合,抑制血管收缩和醛固酮的释放,产生降压作用。缬沙坦不影响高血压患者的总胆固醇、三酰甘油、血糖和尿酸水平,具有保护心肌,抗动脉粥样硬化作用,特别是本患者已有心脏功能的损伤。

(2)琥珀酸美托洛尔缓释片为β受体阻断剂,它对β1受体有选择性阻断作用,通过减慢心率、抑制心肌收缩力而降低血压。而且美托洛尔也能降低血浆肾素活性,从而降低RASS 活性,而降低血压。

(3)氨氯地平片为钙拮抗药,其特点为与受体结合和解离速度较慢,因此药物作用出现迟而维持时间长。给药后6~12h 血药浓度达至高峰,血浆半衰期为35~50h,生物利用度高,为64%~80%,剂量间血药浓度峰值波动少,因此可使24h 平稳降压。对血管平滑肌的选择性作用大于硝苯地平。在心肌缺血者本品可增加心排出量及冠脉流量,增加心肌供氧及减低耗氧,改善运动能力。此外,本品可能激活LDL 受体,减少脂肪在动脉壁累积及抑制胶原合成,因而具有抗动脉硬化作用。

(4)单硝酸异山梨酯缓释片为硝酸酯类药物,可通过扩张外周血管,特别是增加静脉血容量,减少回流量,降低心脏前后负荷,而减少心肌耗氧量;同时还可通过促进心肌血流重新分布而改善缺血区血流供应,可能通过这两方面发挥抗心肌缺血作用。缓释片释放时间长达10小时,长于普通片剂,食物对吸收无影响。

(5)硝苯地平控释片为钙拮抗药,通过膜调控的推拉渗透泵原理,使药物以零级速率释放。它不受胃肠道蠕动和p H 值的影响,与氨氯地平相比,硝苯地平控释片对高血压患者的降压作用更为显著。

本患者给予缬沙坦胶囊、氨氯地平片、琥珀酸美托洛尔缓释片、单硝酸异山梨酯缓释片4 种降压药物联合应用,3天后,患者血压仍偏高,波动在170~180/110~120mmHg。调整降压方案,停用氨氯地平片,改为硝苯地平控释片30mg bid,缬沙坦胶囊由80mg qd 调整为80mg bid。患者血压逐渐下降,入院第12天,血压降至155/102mmHg。

2﹒保肾

金水宝胶囊的主要成分为虫草菌丝,内含多种氨基酸及微量元素,能改善细胞内、外氨基酸的代谢,可改善细胞内线粒体呼吸功能,使其能量产生增加,加速病损细胞的修复,增强人体免疫力并具有免疫调节功能。

3﹒排毒

由于本患者为恶性高血压导致肾损害,出现血肌酐升高,肾小球滤过率下降,故造成一些毒性物质的潴留,如肌酐、尿素氮、胺类、胍类等代谢产物。药用炭片,即一种新型的非蛋白氮及尿酸的胃肠道吸附剂,具有巨大的表面积,服用后在胃肠道内迅速扩散,使肌酐、尿素、尿酸等毒性物质进入其空隙中,这些物质不经过体内循环而被直接排出体外。

4﹒补充必需氨基酸

复方α‐酮酸片配合低蛋白饮食,预防和治疗因恶性高血压肾损害而造成蛋白质代谢失调引起的损害。本品可提供必需氨基酸并尽量减少氨基氮的摄入。酮或羟氨基酸本身不含有氨基,其利用非必需氨基酸的氮转化为必需氨基酸,因此可减少尿素合成,其他毒性产物的蓄积也减少。本品配合低蛋白饮食,可减少氮的摄入,同时可避免因蛋白摄入不足及营养不良引起的不良后果。

【药学监护项目】

1﹒检测血压

给予患者缬沙坦胶囊、琥珀酸美托洛尔缓释片、氨氯地平(三天后改为硝苯地平控释片)与单硝酸异山梨酯缓释片四种降压药物联合应用,要加强患者血压检测,既要有效降压,又要防止出现低血压。

2﹒肝肾功能

服用缬沙坦胶囊的患者可有肝脏转氨酶升高;缬沙坦胶囊扩张出球小动脉,降低肾灌注压,导致肾滤过率与肾功能降低,使血肌酐升高。而本患者入院时肌酐200.1μmol/L,估算eGFR 56﹒9 ml/min,因此要加强患者血肌酐水平的监护。

3﹒血钾

缬沙坦胶囊通过抑制血管紧张素Ⅱ受体,使醛固酮释放减少,因此血钾升高,因此应检测血钾水平。

4﹒心血管系统

氨氯地平(3天后改为硝苯地平控释片)与琥珀酸美托洛尔缓释片抑制心脏功能,产生心动过缓、低血压等症状。

单硝酸异山梨酯缓释片扩张血管,引起面颊部皮肤潮红、搏动性头痛、眼内压升高,持续用药后症状消失。

5﹒服药时间与方法

降压药物应清晨空腹服用,而且除缬沙坦胶囊外应整片吞服勿咬碎或咀嚼。因药用炭在吸附肌酐、尿素、尿酸等毒性物质同时,又可能吸附其他药物,因此在服用药用炭时要和其他药物间隔2小时左右。药用炭可引起便秘。复方α‐酮酸片宜在用餐期间服用,使其充分吸收并转化为相应的氨基酸;应定期监测血钙水平,防止出现高钙血症。

思考题

1﹒恶性高血压的定义是什么?

答:恶性高血压(malignant hypertension,MHPT)是指以重度高血压(舒张压≥130mmHg)合并有眼底视网膜水肿和出血渗出(Ⅲ级眼底病变)和(或)双侧视神经乳头的水肿(Ⅳ级眼底病变)为表现的一种临床综合征。

2﹒常用钙拮抗剂的药动学特点是什么?

答:常用钙拮抗剂药动学特点见表7‐4。

表7‐4 部分CCB 类药物药动学特点

(王 环 马文明)

来源:《泌尿系统疾病》
作者:许冬梅 贾晓妍
参编:黄欣 许德国 孔祥雷 高玉霞 马文明
页码:411-416
出版:人民卫生出版社
 

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