女28岁，因“接触性阴道出血3个月”来院求诊。如何进行病史询问？又该如何进行诊断治疗？

患者，女性，28岁。因“接触性阴道出血3个月”来院求诊。

一、病史询问

1. 询问出血情况:接触性出血是年轻宫颈疾病患者的常见症状之一，常发生在性生活后或妇科检查后出血。宫颈糜烂、宫颈息肉出血量较少；黏膜下肌瘤常为月经过多、经期延长；宫颈癌早期出血量较少，晚期病灶较大时表现为出血量多，一旦侵袭较大血管可能引起致命性大出血。一般宫颈外生型癌出血较早，血量较多；内生型癌出血较晚。

2. 阴道分泌物情况:宫颈癌常有阴道排液增多，白色或血性，继发感染时有大量脓性或米汤样恶臭白带。宫颈糜烂、宫颈息肉常有淡黄色脓性白带增多或血性白带。黏膜下肌瘤并发感染或坏死时可有恶臭白带。

3. 有无泌尿系统症状:慢性宫颈炎涉及膀胱下结缔组织时，可出现尿急、尿频。宫颈癌晚期常侵犯膀胱，可引起尿频、尿急。

4. 疼痛情况:慢性宫颈炎若炎症沿宫骶韧带扩散到盆腔，可有腰骶部部疼痛、下腹坠胀等。宫颈癌晚期常累及闭孔神经、腰骶神经等，可出现腰骶部或下肢疼痛。

询问结果：性交后阴道出血3个月，血性白带增多，无其他相关症状

二、体格检查

该患者病史提示，不能排除慢性宫颈炎、黏膜下肌瘤等疾病的可能，因此在体格检查要着重注意与此相关的体征。常规体格检查应包括肝脏、锁骨上和腹股沟的触诊，以排除转移病灶。窥阴器检查必须注意宫颈的外观和质地有无异常，穹隆及阴道是否被侵犯。三合诊检查是确定宫颈癌分期必不可少的步骤，检查时应有2～3位有经验的高年资医生同时进行检查以确定临床分期。检查时要注意子宫的大小、质地、活动度、宫旁有无肿块及压痛；直肠前壁是否光滑，宫颈管粗细和硬度，宫旁主韧带及骶韧带有无增厚、变硬和结节，注意盆壁有无癌肿侵犯及转移肿大的淋巴结。

该患者体格检查结果：全身常规检查无异常发现，妇科检查为阴道穹隆无侵犯；宫颈下唇菜花状赘生物、直径约1.5cm、质脆触之易出血、宫旁软无增厚，子宫正常大、无压痛、质中、活动，双附件区未触及肿块、无压痛。直肠前壁光滑。

三、进一步的检查与诊断

1. 宫颈刮片细胞学检查：普遍用于筛查宫颈癌，可采用TBS或巴氏Ⅴ级分类法。巴氏染色Ⅲ级以上涂片及TBS中ASC、AGC及其以上者需进一步检查。

2. 阴道镜检查：是一种简便有效的了解宫颈及穹隆有无病变的方法。对宫颈刮片细胞学有异常者应在阴道镜检查下，观察宫颈表面有无异型上皮或早期癌变，并选择病变部位进行活组织检查，以提高诊断率。

3. 宫颈和宫颈管活组织检查：是确诊宫颈癌最可靠和不可缺少的方法。

4. HPV检测：鉴于HPV与宫颈癌的关系，通过检测高危型HPV-DNA对宫颈癌进行辅助诊断。

该患者辅助检查结果：宫颈细胞学检查结果为HSIL，宫颈活检6为宫颈浸润性鳞状细胞癌，HPV-DNA为高危型，结合病史，宫颈鳞癌诊断成立。

诊疗思维提示：在宫颈癌诊断成立后，必须在处理前对患者作全面评估。评估内容包括两个方面。第一，确定宫颈癌的临床分期，为治疗方案的制定提供依据。首次诊断时就应确定临床分期并且不能再更改，即使复发也不例外。只有严格按照临床分期的原则进行分期，才有可能比较临床资料和不同治疗方法的效果。宫颈癌的分期根据临床估计，因此必须对所有患者进行仔细的临床检查，最好由有经验的医生在麻醉下进行。临床分期一定不能因为后来的发现而改变。如果某一特定患者的分期存在疑问时，必须归于较早的分期。可疑的膀胱或直肠受累应该通过活检和组织学证据证实。宫颈锥切或部分切除也被认为是一项临床检查，经此确定的浸润癌也包括在报告中。第二，评估患者一般状况及重要脏器功能状况，以估计患者对所制定的治疗方案的耐受能力。除了仔细询问病情、全面体格检查、还需要进行盆腔及上腹部超声、胸部X摄片及血、尿常规、心电图、肝肾功能及甲状腺功能测定等。

通过仔细的评估后确定宫颈癌的临床分期。目前宫颈癌普遍应用的是FIGO妇科肿瘤委员会于2000年审定并于2002年颁布了新的临床分期。

该患者血、尿常规、心电图、肝肾肺功能测定无异常发现。经过以上检查和评估，目前诊断为：宫颈鳞癌（ⅠB1期）

四、治疗

目前子宫颈癌仍居妇科恶性肿瘤的首位，其发病率逐年增高，且在近20年发病呈明显年轻化趋势，因而对宫颈癌的诊治，特别是对年轻宫颈癌患者的治疗方案提出了新挑战。临床治疗目的已不限于延长患者生存期，如何提高患者术后的生活质量已成为妇产科专家日益关注的问题，而对于年轻未育患者，首先面临的问题是如何保留生育功能。研究发现：宫颈癌的生长首先侵犯周围组织，累及宫体者少见，向输卵管及卵巢转移极少，直接浸润主要为宫旁浸润，远处转移主要为淋巴转移，血行转移少见，淋巴转移不是逾越式转移，而是沿淋巴管循序向上转移。宫颈癌的生长转移特点为保留子宫的保守性手术提供了可行性基础。目前研究显示对早期宫颈癌行保留生育功能的手术，其治疗效果及术后复发、转移率与传统广泛子宫切除术的差别无显著意义。根治性子宫颈切除术又称广泛性子宫颈切除术（radical trachelectomy，RT），是1994年法国医生Dargent等首次提出的，此法是近10余年来兴起的一种治疗宫颈癌的新术式，充分体现了个体化治疗的原则，是早期宫颈浸润癌保守治疗的新的里程碑。

根据临床经验的总结，目前的手术适应证可归纳为以下几个方面：①患者年龄＜40岁，夫妻双方强烈要求保留生育功能者；②没有生育功能破坏的临床依据；③宫颈癌Ⅰa2～Ⅰb期肿瘤直径≤2cm（肿瘤直径＞2cm，患者强烈要求保留生育功能者，可先行辅助性化疗，肿瘤直径缩小后再行手术），浸润深度≤5mm；④阴道镜或分段诊刮宫颈管无浸润；⑤无盆腔淋巴结转移；⑥无血管及淋巴管浸润；⑦术中冰冻回报宫颈内口边缘无癌组织浸润者；⑧术后能严密随访者。另外，有乳头状浸润、脉管浸润者及宫颈低分化癌、腺癌应慎重选择（腺癌患者要求行诊断性刮宫，排除子宫内膜癌）。目前术前MRI检查已成为筛查年轻宫颈癌患者是否适合行根治性子宫颈切除术的重要手段。

Dargent术式即在腹腔镜下行淋巴清扫，切除的淋巴送病理，如病理阴性则进行经阴道的根治性子宫颈切除术。手术切除部分阴道、穹隆及主韧带，切除骶韧带时需打开子宫直肠凹，破坏了腹膜的完整性。手术切除约80%的宫颈组织，留下的宫颈术中也要进行快速病理检查，确定已无癌细胞残留，最后对保留的宫颈进行环扎，并将剩下的宫颈和阴道进行缝合衔接。此法既能完整切除宫颈病变，又保留了生育的希望。目前较常用的根治性宫颈切除手术方法是Shepherd术式，即对Dargent术式略加修改，切除骶韧带时不打开子宫直肠凹，不进入腹腔，术后恢复快，住院时间短，同时因未全部切除主韧带，保留了部分牵拉固定子宫的功能。另外，也有采用经腹行根治性宫颈切除术之方法。

研究报道，根治性宫颈切除术后宫颈癌复发率为0～8.0%。分期较晚、病灶直径＞2.0cm、血管淋巴管癌栓、病灶距离手术切缘较近等均为复发的高危因素。该患者术后病理结果为：宫颈鳞状细胞癌Ⅰ级，浸润浅肌层；阴道切缘及宫旁组织未见癌；盆腔26枚淋巴结均未见转移。因病灶距离手术切缘较近该患者术后需要进行辅助治疗。

该患者为宫颈鳞癌Ⅰb1期外生型肿瘤，直径＜2cm，年轻要求保留生育功能，盆腔MRI检查未发现宫旁及宫体和淋巴结转移，因此接受了根治性子宫颈切除术，术后接受了2个TP方案的辅助化疗。

诊疗思维提示：治疗结束后应严密随访，随访时要注意询问有关复发的症状、体征及一般情况；每次都应进行阴道残端的巴氏细胞学或TCT及HPV-DNA、MRI检查。根治性宫颈切除术后宫颈组织的再生修复也是一个炎性浸润的过程，这个过程同样会影响宫颈的免疫微环境和妊娠早期的细胞因子环境，或者留下隐性的感染病灶，导致妊娠后的上行性感染。为了减少感染的机会，孕早期后应该避免细胞学检查和指诊，孕20～36周也应该禁止性生活。建议妊娠后需到产科高危门诊定期检查。长的治疗妊娠间隔对妊娠的结局也有重要意义。多数建议术后6～12个月才能考虑妊娠。有报道根治性宫颈切除术后妊娠者早期流产率为16.0%，晚期流产率为4.0%，另有4.0%的患者因其他合并症被迫终止妊娠，早产率为22.0%，均比普通妊娠人群发生率高，可能与宫颈缝合环扎失败有关。因此，建议孕18～28周时每两周检查一次，决定是否再次环扎。分娩方式也多选剖宫产。

该患者综合治疗结束后随访1年，未发现异常后受孕，妊娠过程顺利，于2008年4月30日孕38＋5周行剖宫产一女活婴。

总结：由于生活方式、环境等因素的变化使宫颈癌发病呈现年轻化趋势，而这些患者中大部分渴望保留生育功能。同时由于诊断技术和治疗手段的不断改进，使肿瘤的早期诊断率和患者的长期存活率有了显著的提高，为部分年轻宫颈癌患者保留生育功能提供了可能性。因此，根据肿瘤的范围和患者意愿，进行个体化手术即根治性子宫颈切除术，最大限度地实施“定点清除”，尽可能保留生育功能，已成为现代妇科恶性肿瘤手术治疗的原则之一。为了避免因过小治疗而造成预后不良，必须持慎重态度，严格把握手术适应证，术前明确诊断，术后严密随访。

华中科技大学同济医学院附属同济医院 马丁 汪辉

来源：《妇科疾病临床诊疗思维》
作者：谢 幸
参编：万小云 万小平 马丁 丰有吉 王建六
页码：140-143
出版：人民卫生出版社