63岁女性，体检发现右肾实性占位3个月。下一步该进行哪些检查？治疗过程中有哪些注意事项？

【病例资料】

患者女性，63岁。

主诉：体检发现右肾实性占位3个月。

现病史：常规体检B超发现右肾实性占位。无血尿、尿频、腰痛等不适。

【体格检查】

一般情况：体温：36.3℃，脉搏：72次/分，血压：123/84mmHg，呼吸：20次/分。一般情况良好，心肺等无明显异常。

专科情况：双肾区无隆起，肋脊点、肋腰点无压痛。双肾区叩击痛（-）。双侧输尿管走行区全程无压痛，双侧输尿管走行区未触及肿块，耻骨上无隆起，耻骨上区无压痛，阴毛分布正常，正常女性外阴，尿道外口未见异常分泌物。

【辅助检查】

实验室检查：血常规、肝功能正常，血肌酐稍高（110μmol/L，正常值106μmol/ L以下），尿素氮、尿常规正常。

影像学检查：

B超：右肾形态失常，右肾上极有3.7cm×3.4cm低回声团块，边界规则，内部回声不均匀，囊实性回声，彩色多普勒超声（CDFI）：未探及明显的血流信号。另双肾实质内多个无回声，右肾最大1.1cm×1.2cm，左肾最大1.2cm×1.3cm。提示右肾上极占位、双肾囊肿。

CT（图20-1）：平扫右肾上极有低密度占位性病变，CT值19HU，大小4.4cm×5.0cm；增强CT：右肾中上极有低密度灶，其内分隔强化明显。提示为肿瘤性病变。

MRI：右肾上极类圆形T1WI低信号，T2WI周围高信号，中心低信号。提示右肾囊实性肿瘤，肾癌可能。

【术前诊断】

肾肿瘤（右）高血压病双肾囊肿肾功能不全

图20-1 肾CT

【治疗经过】

肾肿瘤探查术、肾部分切除术。

手术过程：取右经十二肋间切口，切开肾周筋膜。钝性游离肾脏，暴露出肾蒂，止血带牵好备用。触及肿物，质地较正常肾软，位于右肾中上极，直径约.5cm，但表面未看见明显肿瘤，在中部有界限。用尖刀沿肿物边界约1cm环行切开肾被膜及肾实质，锐性及钝性完整切除肿物及部分肾组织。可以看到肾盂，将肿物周围组织切除，表面无肿瘤样组织，从肾盂放入内置双“J”输尿管支架管。用3-0号可吸收线缝合肾集合系统，用可吸收止血纱布及小块肌肉放入残余肾组织切口，用2-0号可吸收线缝合肾切口，肾颜色、质地良好。将肾表面约1cm囊肿行电烧、去顶。术后恢复良好，按照肾部分切除处理。肿物切开，内有苍白、界清的白色肿块，完全脱出（图20-2）。

图20-2 标本大体观

【术后病理诊断】

肾毛细血管瘤伴出血、囊性变、中央区机化、玻璃样变、退变，大小为.5cm×4.0cm×3.0cm。

【术后随访】

随访病人一般情况良好，患者预后良好。

【讨论内容】

文献综述：肾血管瘤是由病变部位血管或淋巴管聚集增生而形成的肿瘤样结构，以出芽及推挤邻近组织的形式生长，可以压迫周围组织，但不会与周围血管相通，属于良性肿瘤，不像恶性肿瘤易侵犯邻近组织。肾血管瘤分为海绵状血管瘤和毛细血管瘤，以海绵状血管瘤多见。肾血管瘤较少，可发生于任何年龄，但多发生于中青年，发病率不详，尸检中肾血管瘤的发生率为0.1%，常为单侧，双侧约占10%。临床上小的可无症状，大者常伴有血尿甚至于大出血。主要临床表现为间歇性血尿，可伴患侧腰痛，个别突发大量血尿者可引起膀胱内血块。间歇性血尿常由肾盂、肾盏上皮破溃与瘤组织沟通、感染、血流障碍及外伤引起上皮血管破裂所致，血块梗阻输尿管时可引起绞痛，容易误诊为肾盂癌。诊断问题：B超表现为边界不清、回声不均的团块，个别无阳性发现。CT平扫肾血管瘤呈等密度，增强扫描病变区呈强化，此为肾血管瘤的典型CT表现，但大多数情况，B超与CT均缺乏特异性，因此很多血管瘤在术前依靠B超、CT、MRI无法明确诊断而误诊为肾癌或肾盂癌。肾血管平滑肌为肾脏常见良性肿瘤，内含血管、平滑肌及脂肪组织，CT平扫时发现脂肪组织容易确诊，如果仅含血管、平滑肌组织与血管瘤及肾癌、肾盂癌鉴别困难，资料显示已经多例直接行肾癌根治术或肾盂癌根治术。

总之，临床经验判断肾肿瘤90%为恶性，肾血管瘤罕见，其影像学特征缺乏特异性，出血、坏死、钙化、局部炎症等可导致影像学类似恶性肾肿瘤改变。因此，术前难确诊，也不能因为有良性肿瘤的可能都行手术探查甚至术中冰冻病理，但如果肿瘤较小有可能部分切除术尽量首先选择。

【专家点评】

本病例病人没有任何症状，于体检时发现。B超、CT、MRI等提示为肾肿瘤，可诊为肾癌或肾盂癌。按照肾肿瘤的发病率推断恶性肿瘤可能大。从术前的CT、MRI等来看，肿瘤位于肾上极，可以行部分切除术。本病例为老年女性，有轻度肾功能不全，要求保肾手术的思想也强烈。因此我们选择了手术探查，没有直接行根治性手术切除。并没有考虑到肾血管瘤的可能。

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来源：《泌尿外科疑难病例讨论精选》
作者：那彦群 陈 山
参编：王建业 王晓峰 李汉忠 万奔 马潞林
页码：91-93
出版：人民卫生出版社