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泌尿

疑似肾囊实性肿瘤 实则……

来源:    时间:2017年10月25日    点击数:    5星

63岁女性,体检发现右肾实性占位3个月。下一步该进行哪些检查?治疗过程中有哪些注意事项?

【病例资料】

患者女性,63岁。

主诉:体检发现右肾实性占位3个月。

现病史:常规体检B超发现右肾实性占位。无血尿、尿频、腰痛等不适。

【体格检查】

一般情况:体温:36.3℃,脉搏:72次/分,血压:123/84mmHg,呼吸:20次/分。一般情况良好,心肺等无明显异常。

专科情况:双肾区无隆起,肋脊点、肋腰点无压痛。双肾区叩击痛(-)。双侧输尿管走行区全程无压痛,双侧输尿管走行区未触及肿块,耻骨上无隆起,耻骨上区无压痛,阴毛分布正常,正常女性外阴,尿道外口未见异常分泌物。

【辅助检查】

实验室检查:血常规、肝功能正常,血肌酐稍高(110μmol/L,正常值106μmol/ L以下),尿素氮、尿常规正常。

影像学检查:

B超:右肾形态失常,右肾上极有3.7cm×3.4cm低回声团块,边界规则,内部回声不均匀,囊实性回声,彩色多普勒超声(CDFI):未探及明显的血流信号。另双肾实质内多个无回声,右肾最大1.1cm×1.2cm,左肾最大1.2cm×1.3cm。提示右肾上极占位、双肾囊肿。

CT(图20-1):平扫右肾上极有低密度占位性病变,CT值19HU,大小4.4cm×5.0cm;增强CT:右肾中上极有低密度灶,其内分隔强化明显。提示为肿瘤性病变。

MRI:右肾上极类圆形T1WI低信号,T2WI周围高信号,中心低信号。提示右肾囊实性肿瘤,肾癌可能。

【术前诊断】

肾肿瘤(右)高血压病双肾囊肿肾功能不全

图20-1 肾CT

【治疗经过】

肾肿瘤探查术、肾部分切除术。

手术过程:取右经十二肋间切口,切开肾周筋膜。钝性游离肾脏,暴露出肾蒂,止血带牵好备用。触及肿物,质地较正常肾软,位于右肾中上极,直径约.5cm,但表面未看见明显肿瘤,在中部有界限。用尖刀沿肿物边界约1cm环行切开肾被膜及肾实质,锐性及钝性完整切除肿物及部分肾组织。可以看到肾盂,将肿物周围组织切除,表面无肿瘤样组织,从肾盂放入内置双“J”输尿管支架管。用3-0号可吸收线缝合肾集合系统,用可吸收止血纱布及小块肌肉放入残余肾组织切口,用2-0号可吸收线缝合肾切口,肾颜色、质地良好。将肾表面约1cm囊肿行电烧、去顶。术后恢复良好,按照肾部分切除处理。肿物切开,内有苍白、界清的白色肿块,完全脱出(图20-2)。

图20-2 标本大体观

【术后病理诊断】

肾毛细血管瘤伴出血、囊性变、中央区机化、玻璃样变、退变,大小为.5cm×4.0cm×3.0cm。

【术后随访】

随访病人一般情况良好,患者预后良好。

【讨论内容】

文献综述:肾血管瘤是由病变部位血管或淋巴管聚集增生而形成的肿瘤样结构,以出芽及推挤邻近组织的形式生长,可以压迫周围组织,但不会与周围血管相通,属于良性肿瘤,不像恶性肿瘤易侵犯邻近组织。肾血管瘤分为海绵状血管瘤和毛细血管瘤,以海绵状血管瘤多见。肾血管瘤较少,可发生于任何年龄,但多发生于中青年,发病率不详,尸检中肾血管瘤的发生率为0.1%,常为单侧,双侧约占10%。临床上小的可无症状,大者常伴有血尿甚至于大出血。主要临床表现为间歇性血尿,可伴患侧腰痛,个别突发大量血尿者可引起膀胱内血块。间歇性血尿常由肾盂、肾盏上皮破溃与瘤组织沟通、感染、血流障碍及外伤引起上皮血管破裂所致,血块梗阻输尿管时可引起绞痛,容易误诊为肾盂癌。诊断问题:B超表现为边界不清、回声不均的团块,个别无阳性发现。CT平扫肾血管瘤呈等密度,增强扫描病变区呈强化,此为肾血管瘤的典型CT表现,但大多数情况,B超与CT均缺乏特异性,因此很多血管瘤在术前依靠B超、CT、MRI无法明确诊断而误诊为肾癌或肾盂癌。肾血管平滑肌为肾脏常见良性肿瘤,内含血管、平滑肌及脂肪组织,CT平扫时发现脂肪组织容易确诊,如果仅含血管、平滑肌组织与血管瘤及肾癌、肾盂癌鉴别困难,资料显示已经多例直接行肾癌根治术或肾盂癌根治术。

总之,临床经验判断肾肿瘤90%为恶性,肾血管瘤罕见,其影像学特征缺乏特异性,出血、坏死、钙化、局部炎症等可导致影像学类似恶性肾肿瘤改变。因此,术前难确诊,也不能因为有良性肿瘤的可能都行手术探查甚至术中冰冻病理,但如果肿瘤较小有可能部分切除术尽量首先选择。

【专家点评】

本病例病人没有任何症状,于体检时发现。B超、CT、MRI等提示为肾肿瘤,可诊为肾癌或肾盂癌。按照肾肿瘤的发病率推断恶性肿瘤可能大。从术前的CT、MRI等来看,肿瘤位于肾上极,可以行部分切除术。本病例为老年女性,有轻度肾功能不全,要求保肾手术的思想也强烈。因此我们选择了手术探查,没有直接行根治性手术切除。并没有考虑到肾血管瘤的可能。

参 考 文 献

1. 秦自科,周芳坚,梅骅,等.泌尿系血管瘤的诊断与治疗(附20例报告).中华泌尿外科杂志,2004,25(1):53-55

2. 徐治中,张友刚,陈尚彩,等.肾海绵状血管瘤1例报告.中华泌尿外科杂志,1983,4:59-60

3. 韩振文. 肾海绵状血管瘤误诊1例 临床泌尿外科杂志,1996,11(6):367

4. 翁明高,陈仕平,李启镛,等.肾血管瘤4例报告并文献复习.临床泌尿外科杂志,2000,15(8):349-350

5. Viguier JL,Abbar M,Gelet A,et al.The contribution of endoscopy in the diagnosis of unilateral hematuria of renal origin and pseudotumors of the upper urinary tract. Prog Urol,1994,4(2):219-227

6. 周建胜.CT诊断肾血管瘤1例.临床放射学杂志,1997,4:244-244

7. 肖云翔,陶然,孔祥田,等.肾血管瘤二例报告. 中华泌尿外科杂志,2000,21(10):635

8. 曹志强,刘龙,范连慧,等.同一肾脏发生肾癌和血管瘤一例报告.中华泌尿外科杂志,2005,26(6):414

来源:《泌尿外科疑难病例讨论精选》
作者:那彦群 陈 山
参编:王建业 王晓峰 李汉忠 万奔 马潞林
页码:91-93
出版:人民卫生出版社
 

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