病史摘要

患儿男，12岁，主因“发作性口角歪斜40余天，进展性四肢无力9天”入院。患儿40天前无明显诱因出现口角右歪，持续约1分钟自行缓解，无意识障碍，无语言障碍、四肢活动障碍及感觉异常。1周后无明显原因再次出现类似发作，并伴四肢乏力，平躺20分钟左右缓解，此后发作逐渐频繁，每2~3天出现一次类似发作，均可自行缓解。

9天前患儿突然出现头痛、恶心、呕吐，呕吐呈非喷射性胃内容物，数十分钟后又出现言语不清、左侧肢体活动不灵，伴发左侧肢体阵发性抽动，右侧肢体运动尚可（可写字表达自己的意愿），测血压升高（具体不详）。5天前出现右侧肢体无力，右手不能持物，右下肢不能抬离床面。为求进一步诊治收入我科。患儿自发病以来意识清楚，逐渐出现大小便不能自理。

既往史：患儿入院前1年开始出现易激惹、肢体震颤、多汗，中等体力活动后心悸，但未进一步检查。否认“高血压、糖尿病、脑血管病”病史，否认传染病病史及密切接触史，否认药物及食物过敏史。

家族史：否认高血压、糖尿病、脑血管病家族史，否认家族性遗传病史等。

体格检查

.36.8℃，.98次/分，.20次/分，B.165/95mmHg。神清，可回答问题，但语言含糊不清。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；颈软，无抵抗，甲状腺Ⅱ度肿大，颈部未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及啰音，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及肿大，腹部未闻及血管杂音，肠鸣音正常。神经系统查体：双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，双眼球向右侧凝视，上下方向及向左侧运动受限，不能按要求闭合双眼，口角右偏，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌轻度左偏。四肢肌张力增高，右侧上、下肢肌力Ⅲ级，左侧上、下肢肌力Ⅱ级。角膜反射灵敏，左腹壁反射减弱，右腹壁反射正常引出，提睾反射左侧未引出，右侧引出正常。双侧肱二头肌、三头肌腱反射未引出，双侧膝腱反射、跟腱反射亢进，双侧巴宾斯基征自然阳性。

辅助检查

甲状腺功能：TT.7.04nmol/L（参考值0.89~2.447.04nmol/L），TT.210.73nmol/L（参考值62.68~ 150.84nmol/L），FT.29.17pmol/.（参　考　.2.63~5.70pmol/L），FT.35.99pmol/L（参　考　值9.00~19.04pmol/L），TS.＜0.001μU/m.（参考值0.35~4.94μU/ml）。

甲状腺自身抗体系列：抗甲状腺球蛋白抗.134.56IU/ml（参考值＜34IU/ml），抗甲状腺过氧化物酶抗体396.44IU/ml（参考值＜12IU/ml），抗甲状腺受体抗体阳性。

甲状腺彩超：甲状腺弥漫性肿大，甲状腺右叶小结节。

甲状腺穿刺活检病理检查提示甲状腺滤泡上皮细胞增生。

头颅MRI示双侧基底核区及皮质下多发长T1长T2信号影（图17-1）。

血沉、同型半胱氨酸、风湿系列、ENA系列、体液及细胞免疫功能检查、ANCA均未见异常。

入院诊断

甲状腺功能亢进，脑梗死。

诊治经过与诊治思维

入院后给予改善循环、营养支持治疗，给予甲巯咪唑10m.bid，抑制甲状腺激素分泌，控制甲状腺功能亢进状态，予美托洛尔12.5m.bid口服控制过快的心率和增高的血压。同时完善相关检查：头部MRA检查示双侧大脑中动脉显示不清，大脑前动脉纤细（图17-1）。

1.科室疑难病例讨论

（1）病例特点：

患儿为青少年男孩，急性起病，进行性加重。入院前1年有易激惹、肢体震颤、多汗、中等体力活动后心悸的症状，但未进一步检查与治疗。本次发病临床表现及体征主要表现为反复短暂性脑缺血发作，继而进展为缺血性卒中。入院前及入院后检查提示甲状腺功能亢进，多发脑梗死，头部MRA示双侧大脑中动脉显示不清，大脑前动脉纤细。

（2）存在问题：

患儿临床表现及头部MRI提示为缺血性卒中，但梗死区域不符合单一脑血管分布特点，且临床严重程度与血管病变程度不相符合，应进一步明确脑梗死原因及可能的发病机制，行脑血管造影检查明确血管病变情况，行凝血因子检查明确有无凝血功能障碍疾病。

（3）检查结果：

脑动脉血管造影：双侧颈内动脉远程、大脑前动脉和大脑中动脉近端严重狭窄，双侧底节区及颅底可见异常血管网形成（图17-2）。

凝血因子：vWF：324.20（40%~12.%），FVⅢ：261.60（50%~150%）。

2.补充诊断

甲状腺功能亢进症，烟雾病。

3.治疗

首先进行抗甲状腺功能治疗，在病情稳定后进一步行脑血管再通术改善预后。该患儿在病情稳定后3、6个月分别行颞浅动脉-大脑中动脉血管重建术及EDAS。

<img src="20180516-pc001-1.jpg" alt="图17-1头部MRA检查" align="center"/>

A~D.T.MRI，显示底节区、额叶皮质下、放射冠多发长T2信号影。G、H.MRA示双侧大脑中动脉显示不清，大脑前动脉纤细

图17-2 DSA检查：双侧颈内动脉末端严重狭窄，双侧大脑中动脉和大脑前动脉起始端严重狭窄，颅底及底节区异常血管网形成

4.最终诊断

甲状腺功能亢进合并烟雾病。

专家点评

甲状腺功能亢进症是烟雾病的一个危险因素，两者在病因和发病机制中有一定的联系。该患儿血压增高为甲亢心血管系统表现之一，治疗时重点在于控制甲亢。甲状腺激素的持续升高可能诱发脑血管事件的发生，对临床怀疑甲亢患者应积极行相关检查，控制甲状腺功能亢进状态，以减少脑血管事件的发生。

随访情况

病后随访20个月，随访期间单用抗甲状腺药物，患儿既往脑梗死症状基本好转，无新的临床事件发作，血压维持在正常范围。患儿每3个月复查甲状腺功能、甲状腺抗体及凝血参数，凝血因子水平基本保持正常，FVⅢ、vWF随甲状腺功能改变，二者有较强的相关性（表17-1）。

表17-1患儿甲状腺功能相关抗体、凝血参数检查结果

相关知识

甲状腺功能亢进症是由多种病因导致甲状腺激素分泌过多，通过改变血管反应性对动脉壁造成损伤，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性和代谢率增加为主要表现的一组临床综合征。烟雾病（moyamoy.disease，MMD）：又称颅底异常血管网症，是一种原因不明的以双侧颈内动脉虹吸段及大脑前动脉、大脑中动脉起始部进行性狭窄和闭塞，伴有颅底小血管代偿性网状增生扩张、脑实质和脑膜广泛侧支循环形成为特征的脑血管疾病，有时可累及后循环包括基底动脉和大脑后动脉。

烟雾病首先于1957年由日本学者Shimizu和Takenchi描述，1965年Suzuki首次将该病命名为烟雾病。烟雾病的发病存在显著的地区和种族差异，高发于亚洲地区的黄种人，包括日本、韩国、中国，欧美的发病率远低于亚洲。烟雾病在日本发病率约为0.54/10万，欧美人群发病率仅为日本的1/10。甲亢合并烟雾病较为罕见，目前文献报道仅为50余例。甲状腺功能亢进症与烟雾病在病因学和发病机制方面有一定的联系，可归纳为以下几点：

1.遗传因素在烟雾病和甲亢的发病过程中都起着重要作.烟雾病患者中10%~15%具有家族史，同卵双胞胎的烟雾病患病率高达80%。可能与烟雾病发病相关的基因位点包括3p24-26、6q25、8q13-24、12p12-13和17q25。HLA-DRB1×0401和HLA-B35等位基因与烟雾病显著相关。甲亢患者也存在免疫相关基因的异常，提示烟雾病与甲亢可能存在共同的遗传基础。

2.自身免疫异常也是两者共同发病原.研究发现烟雾病患者存在抗自然T细胞的自身抗体。甲亢也是自身免疫性疾病，TSH受体是自身免疫反应的主要靶点，T细胞和细胞因子等也在甲亢的发病中发挥了重要作用。Tendler等提出，T细胞失调可能是甲亢和烟雾病的共同病理生理机制。烟雾病的细胞增生和血管失调及甲亢的免疫刺激都被认为与T细胞功能失调有关。

3.甲状腺激素水平升高可能增加了交感神经反应性，增加了血管壁对交感神经系统的敏感性。颈动脉分叉和围绕颅底部动脉是烟雾病的主要病灶部位，而此处由起源于颈上交感神经节的交感神经支配。甲状腺素通过增加血液中儿茶酚胺浓度，儿茶酚胺在酪氨酸水解酶的作用下转变为去甲肾上腺素的比例增加，从而增加了交感神经的反应性，致使颈内动脉末端血管痉挛狭窄或闭塞，这可能是甲亢引起烟雾病的重要原因之一。此外，颈内动脉的狭窄可以增加颈外动脉血流，继而增加了甲状腺上动脉的血流并刺激甲状腺产生更多的甲状腺激素，产生恶性循环。

4.高凝状态和血流动力学改.甲亢患者的凝血因子Ⅷ、vWF水平增高，而凝血因子Ⅷ、vWF活性的增高可导致高凝状态，当甲状腺功能正常后，其水平也恢复至正常范围。此外，甲状腺素毒性作用可导致血浆内皮素分泌增加，产生血管收缩效应；心房钠尿肽分泌减少，心排血量下降，导致脑灌注不足而产生缺血发作。因此，甲状腺功能亢进时激素紊乱通过不同的效应参与烟雾病的发生和发展。

甲亢合并烟雾病的临床表现：除甲亢的症状外，烟雾病的临床表现及体征主要是由于颈内动脉狭窄后血流学的改变。广义来说可分为两大类：缺血性表现，如缺血性卒中、TIA、癫痫发作；缺血后代偿机制的恶化，如脆弱的侧支血管破裂出血、硬脑膜侧支血管扩张引起的头痛。每个个体因受累血管部位、狭窄进展程度、缺血皮质及对缺血的反应不同，临床表现各异。烟雾病的临床表现也存在年龄、地区的差异，在美国，儿童、成人烟雾病均以缺血症状为主，但成人出血发生率约为儿童的20倍，分别为20.0%、1.8%，在亚洲人群，成人的出血远高于美国，约为42%，但儿童出血仅为2.8%。

该病的治疗主要是控制甲状腺功能亢进，因为神经系统的症状与转归与其密切相关，甲亢控制不良，会加重血管狭窄的病变程度。同时予以对症治疗，部分甲亢患者心血管系统症状明显，如心率增快、血压升高，可予以β受体拮抗剂改善症状，待甲状腺功能好转可逐渐减量停药。

甲亢合并烟雾病的治疗重点在于早期诊断甲亢，积极控制甲状腺功能，减少甲状腺毒性作用对血管及凝血系统的影像。关于烟雾病的治疗，目前尚无有效的内科治疗方法。对于缺血性烟雾病，可行手术治疗，可改善缺血脑组织的血供、减轻神经功能缺损症状，手术方法可分为直接血管重建术和间接血管重建术。

来源：《中国高血压疑难病例荟萃》
作者：蔡　军 刘力生 孙宁玲 吴海英
页码：80-81
出版：人民卫生出版社