7岁男孩，因咳嗽发热6天，加重3天为主诉，病初为轻咳低热，近3天加重为阵发性喘咳伴持续性高热，伴胸痛，病初用过利巴韦林及青霉素治疗无效，最终诊断为……

一、病史摘要

7岁男孩，因咳嗽发热6天，加重3天为主诉，病初为轻咳低热，近3天加重为阵发性喘咳伴持续性高热，伴胸痛，病初用过利巴韦林及青霉素治疗无效。查体：一般情况可，呼吸平稳，咽充血，右下肺叩浊，右肺呼吸音稍降低，未闻及干湿啰音，心音有力律齐，腹平软，肝肋下2.5cm，质软，脾未扪及。实验室检查：血液分析：WBC 6﹒7×109／L，N 0﹒45，L 0﹒55；胸部X线呈肺门阴影增浓，右下肺有云雾状阴影，右肋膈角消失；胸腔B超检查为右侧少量胸腔积液。

1﹒诊断

（1）肺炎。
（2）右侧胸膜炎。

2﹒处理措施 进一步做相关病原学检查，血MP抗体半定量检查为1∶160；呼吸道分泌物MP‐PCR检查为阳性，考虑支原体肺炎，给予大环内酯类抗生素抗感染治疗。

二、沟通背景知识

支原体肺炎又称原发性非典型肺炎，是学龄儿童及青年常见的一种肺炎，婴幼儿也不少见。本病主要病原体为肺炎支原体，是介于细菌和病毒之间的已知能独立生活的病原微生物中最小者，能通过细菌滤器。由于此病原无细胞壁，对β内酰胺类抗生素（如青霉素类、头孢菌素类等）治疗无效。本病主要通过呼吸道飞沫传播，平时见散发病例，全年均有发病，以冬季较多。

1﹒支原体肺炎诊断特点

（1）学龄儿童或青年多见。
（2）主要症状：有发热、咳嗽胸痛等，大多数在39℃左右，可为持续性或弛张型；多数咳嗽重，初为干咳，有时呈百日咳样咳嗽。
（3）体检：一般无呼吸困难表现，年长儿往往缺乏显著的肺部体征。
（4）可发生肺内和胸膜腔并发症（肺不张和胸膜炎），还可并发其他系统、器官损害（如皮肤、关节、消化道、血液、神经系统等）。
（5）胸部X线：多表现为单侧病变，约占80%以上，大多数在下叶，有时仅为肺门阴影增浓，多数呈不整齐云雾状肺浸润，可伴有肺实变或肺不张。其肺部体征轻微而胸片阴影显著，是本病特征之一。
（6）白细胞数大多正常或稍增高，血沉多增快。
（7）肺炎支原体血清特异性抗体以及PCR检测DNA明确病原。

2﹒支原体肺炎治疗处理原则

（1）支原体感染首选大环内酯类抗生素抗感染治疗。
（2）对症治疗。

三、沟通内容及注意事项

1﹒诊断沟通

（1）首先告知患儿有肺炎，是轻型或重型。
（2）告知其家属患儿有肺内及胸腔内并发症（胸膜炎）。
（3）其病原由肺炎支原体感染所致。

2﹒预后沟通

（1）预后良好，虽病程有时较长，但最终可完全恢复。
（2）并发症发病率低，偶可见肺外表现（如中耳炎、溶血性贫血、心肌炎、心包炎、脑膜脑炎及皮肤黏膜淋巴结综合征等）。
（3）偶可复发，有时肺病变和肺功能恢复较慢。

3﹒治疗沟通

（1）抗感染治疗：大环内酯类抗生素敏感，首选红霉素，剂量30mg／（kg·d），疗程2～3周，此外还可选择醋酸麦迪霉素或阿奇霉素等。
（2）对症治疗：有发热烦躁时予退热镇静处理，大多数在8～12日退热；咳嗽较剧时予止咳化痰；缺氧时予输氧处理等；重症时可加用肾上腺皮质激素；有并发症时做相应处理。
（3）一般治疗：耐心护理，保持室内通风，使空气比较清新，并维持足够的营养，注意补充维生素。
（4）治疗副作用：应用大环内酯类抗生素时容易出现消化道不良反应（如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等）；静脉输注时局部疼痛。

4﹒费用沟通

若肺部病变轻或无并发症时，可口服治疗门诊随访，所需费用少；若肺部病变重或有并发症时，需住院治疗，所需费用多。

5﹒其他注意事项

出现相应并发症时，增加相应的并发症沟通内容。

（罗 健）

（环球医学编辑：常路）

来源：《儿科临床教学案例解析.医患沟通篇》
作者：李廷玉 李秋
页码：29-31
出版：人民卫生出版社