出生1天的新生儿，性器官性别不明。整个孕期，母亲未服用任何药物，且无药物滥用史和吸毒史，3年前曾剖宫产第一个女儿，现正常。父亲健康。患儿17‐羟孕酮（17‐OHCS）和硫酸去氢表雄酮（DHEA‐S）显著增高，最可能的诊断是什么？

1﹒临床病史

患儿，新生儿，1天。症状：性器官性别不明。既往史：患儿在母39孕周时经脊髓麻醉行剖宫产，出生时刻产科医生指定为男性。整个孕期，母未服用任何药物。母无药物滥用史和吸毒史。家族史：父亲健康。3年前，母曾剖宫产生第一个女儿，现正常。母无糖尿病和高血压史。体格检查：新生儿重3965g，阿普加评分为9分。性器官检查不明（阴蒂肥大、阴唇阴囊褶皱伴部分融合）。心血管和呼吸系统正常。其他检查：血常规测定结果均在参考范围内。

2﹒检验结果

实验室部分检验结果见表1。

表1 实验室部分检验结果

续表

3﹒问题与解答

（1）患儿哪几项生化检验结果明显异常？

答：实验结果明显异常的有17‐羟孕酮（17‐OHCS）和硫酸去氢表雄酮（DHEA‐S）显著增高；钾（K＋）增高；钠（Na＋）、皮质醇（F）、尿素（Urea）浓度减低。

（2）如何解释这些明显异常的生化检验结果？

答：低F及其前体17‐OHCS堆积，提示21‐羟化酶缺乏，此酶是新生儿先天性肾上腺增生（CAH）中最常见的酶缺陷。堆积的17‐OHCS，通过替代途径，生成去氢表雄酮（DHEA）和其代谢产物DHEA‐S。肝内DHEA和DHEA‐S浓度增高使雄烯二酮（A）和睾酮（T）合成增高，导致生殖器不明、多毛症和女子男性化。21‐羟化酶缺乏会阻断肾上腺皮质主要的糖皮质激素和盐皮质激素和醛固酮（Ald）生成。Ald促进肾脏远曲小管和集合管对钠离子重吸收和钾离子、氢离子排泄（钠钾离子泵和钠氢离子泵）。Ald缺乏导致血容量不足、低血钠、高血钾和代谢性酸中毒。在早期或轻度Ald和F缺乏时，此改变可能不明显的。严重的F缺乏可导致低血糖症。

（3）此患者最可能的诊断是什么？

答：最有可能的诊断是先天性肾上腺皮质增生（CAH）。CAH是一种常染色体异常隐性遗传病，发生率为1∶1000。根据此病的不同临床表现，可分为典型和非典型2型：①非典型CAH：在常染色体隐性遗传病中，最常见因部分21‐羟化酶缺乏所致，无F和Ald缺乏，而雄激素产生过多；②典型CAH：因21‐羟化酶缺乏导致F、醛类固酮醇和雄激素产生的不平衡所致。

（4）要确认诊断，还需进一步做哪些实验室检查？

答：需进一步测定血Ald、肾素（renin）、睾酮（T）和促肾上腺皮质激素（ACTH）及尿孕烷三醇浓度。血Ald浓度低下常见于CAH患者，血浆肾素（renin）浓度增高或减低，取决于酶缺乏的类型及盐皮质激素缺少程度。血T浓度增高受F浓度影响。F缺失导致ACTH浓度增高，使F和Ald前体物质增高，造成双向性肾上腺增生肥大（BAH）。尿孕烷三醇浓度测定对CAH的诊断有参考价值。

（高斐 陆元善 王莉莉）

来源：《临床病例检验结果剖析》
作者：巫向前
页码：202-204
出版：人民卫生出版社