9岁女童，持续前额和双下肢疼痛，畏光、呕吐1周。患儿脑脊液红细胞计数（RBC）、有核细胞计数、中性粒细胞计数（N）、总蛋白（TP）增高。脑脊液湿片检查发现福氏耐格里原虫滋养体。此患者最可能的诊断是什么？

1﹒临床病史

患儿：女性，9岁。症状：持续前额和双下肢疼痛，畏光、呕吐1周。既往史：无异常。体格检查：体温39.8℃，肌紧张，意识模糊、定向障碍、无意识运动和眼球震颤。其他检查：头颅CT检查无异常发现。脑脊液湿片检查，发现福氏耐格里原虫滋养体。

2﹒检验结果

脑脊液检验结果见表1。

表1 脑脊液检验结果

3﹒问题与解答

（1）患儿哪几项检验结果明显异常？

答：患儿脑脊液红细胞计数（RBC）、有核细胞计数、中性粒细胞计数（N）、总蛋白（TP）增高。脑脊液湿片检查发现福氏耐格里原虫滋养体。

（2）如何解释患者这些异常的检验结果？

答：脑脊液RBC、N、TP和有核细胞计数增高，主要见于脑膜炎，但不能区分阿米巴、细菌性或病毒性脑膜炎。因此，脑脊液湿片直接检查病原体尤为重要。本患儿脑脊液湿片查见福氏耐格里原虫滋养体。

（3）此患者最可能的诊断是什么？

答：最可能的诊断是原发性阿米巴脑膜炎。典型福氏耐格里原虫滋养体核染色质少，胞膜薄而清晰，有一个大而圆、折光性核仁，胞质中大量空泡可见聚集于滋养体核周围，可见伪足突出。因阿米巴核与单核细胞核易混淆，故正确鉴别对诊断很重要。单核细胞核更大，核质比高于阿米巴；此外，单核细胞核染色质均一、略显破旧色彩、无明显核仁。

将细胞离心后用吉姆萨或三色染色法进行染色，可增强福氏耐格里原虫滋养体的特点，而革兰染色会破坏阿米巴，故不能用于诊断福氏耐格里原虫。减低显微镜聚光器有助于湿片观察滋养体，用水悬浮离心后标本可观察到鞭毛体，有助于鉴别。

福氏耐格里原虫除了与单核细胞相似外，与脑脊液中其他稀有阿米巴也相似。比如，棘阿米巴属，可导致肉芽肿性阿米巴脑炎一类病原体，偶尔也可在脑脊液中找到。棘阿米巴属形态学鉴别要点包括棘突（小，细丝状胞质突出），大小（12～60μm），无鞭毛体，有别于福氏耐格里原虫，但这种区别很细微。因此，形态学鉴定必需与临床症状相结合，才能做出一个试验性诊断。临床上，肉芽肿性阿米巴脑炎主要见于免疫系统低下的患者，无疫水接触史，CNS损害潜伏时间较长（平均39天），是一种局灶性神经功能受损，这些临床表现显著不同于阿米巴脑膜炎。

原发性阿米巴脑膜炎是一种少见、进展迅速的疾病，儿童和青少年的致死率高。早期诊断和治疗有助于提高生存率，故尤应注意患者最近是否游泳和（或）疫水接触。此病生存率极低（5%），预防非常重要，应避免进入温暖、不流动、污染和氯浓度不足的游泳池。使用鼻夹可避免潜水、滑水等活动时的污水进入鼻腔。

（沈薇 顾怡 应春妹）

（环球医学编辑：丁好奇）

来源：《临床病例检验结果剖析》
作者：巫向前
页码：303-305
出版：人民卫生出版社