3岁5个月女孩，患儿父亲、母亲带孩子就诊。主诉：腹痛12小时。该患儿怎么了？如何治疗？

一、根据家长的主诉，需要进一步地询问

1．孩子既往有无腹痛病史？有无蛔虫史？
2．有无呕吐、黄疸、发热、腹泻？有无其他伴发症状？
3．腹痛前有无暴饮暴食史？
4．来院前做过何种检查？

诊疗思维提示：急性胰腺炎主要发病诱因是感染、创伤及药物等。胆道系统疾病（蛔虫病、胆道炎、胆道畸形）仍然是其发病的主要病因之一，药物主要是糖皮质激素和免疫抑制剂，另外还有外伤等因素。主要临床表现为腹痛、呕吐、发热，与成人急性胰腺炎多有暴饮暴食史、胆石症、以黄疸休克为主要症状明显不同。因此，对于无明显诱因持续性腹痛，以上腹部为主，伴有恶心、呕吐、腹胀的患儿，除考虑急性胃肠炎、急腹症等儿科常见疾病外，还应考虑胰腺炎的可能，以达到早期确诊的目的。

询问结果：3岁5个月，河北人，间断腹痛4个月，加重12小时。腹痛前无明显暴饮暴食史。无蛔虫史。无黄疸病史，无发热，此次曾伴有呕吐2次，胃内容物，非喷射性，大便2次，稀糊状便。来院前未做任何检查。

根据结果初步考虑到的可能疾病（可能性较大的某几种疾病或某几类疾病或某方面的问题）为：肠痉挛、急性胃肠炎、消化性溃疡、肝胆系统疾病、急腹症。

二、初步的体格检查

1．生命体征平稳，一般情况好。
2．皮肤无黄染、无出血点，无脱水貌。
3．上腹部压痛，伴有肌紧张，无反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音减弱。

诊疗思维提示：查体的顺序宜先观察孩子的全身一般情况，监测呼吸、脉搏、血压等生命体征。有无贫血貌，有无休克表现。然后再让孩子卧床，脱掉衣裤进一步检查。卧床检查的时候一定要和家长一起哄着孩子，尽量脱掉衣裤，以利于全面的体格检查，不至于遗漏重要的体征。重点检查外科腹部情况，应该按照望、听、触、叩的顺序查体。因为如触诊腹部有压痛时，患儿会因为疼痛而哭闹，不能合作进行下一步检查，所以，建议将触诊、叩诊放在最后查体。腹部查体时注意压痛部位，有无腹膜炎表现。

体格检查结果：体温37.6℃，呼吸20次/分，心率96次/分，血压100/60mmHg。皮肤无黄染，无贫血貌。无脱水貌。上腹部压痛，伴有肌紧张，无反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音减弱。

根据结果进一步考虑到的可能疾病（可能性较大的某几种疾病或某几类疾病或某方面的问题）为：急性胃肠炎、消化性溃疡、肝胆系统疾病、急性腹膜炎。

三、进一步的实验室检查

血常规、便常规、淀粉酶的测定；淀粉酶的检测仍然是诊断急性胰腺炎和判断程度的重要指标。急性胰腺炎时，血、尿的淀粉酶有所升高。急性轻型胰腺炎发作后6～12小时即升高，48～72小时逐渐恢复正常，尿淀粉酶约在发病后12～24 小时升高，要持续3～5天。但重型胰腺炎淀粉酶升高的时间要提前。对于重型胰腺炎伴有腹水者，做腹腔穿刺测定淀粉酶，穿刺抽出的腹水多为血性混浊的液体，淀粉酶含量可以明显增高。血清脂肪酶：此方法常用于急性胰腺炎的诊断。其达高峰的时间要在发病72～96小时，此酶在血液中持续的时间较长，可以预测。

四、进一步的影像学检查

腹部平片、超声、CT、内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）、核磁共振胰胆管造影术（MRCP）。

诊疗思维提示：影像学检查为急性胰腺炎的确诊及其预后的监测提供了更可靠的依据。首选的检查方法是超声检查。超声是儿童胰腺的初步筛选检查，可显示胰腺的大小、回声强弱、有无钙化、结石、囊肿形成。由于受很多患儿肠胀气的影响而不能清晰显示胰腺病变情况。CT及增强CT，在急性胰腺炎的早期CT比超声的敏感性高。急性胰腺炎CT典型表现为胰腺局部或弥漫性肿大，密度稍减低，胰腺周围常有炎性渗出，导致胰腺边缘不清，邻近肾前膜增厚，此征象尽管非胰腺炎所特有，但却是胰腺炎的重要标志。核磁共振胰胆管造影术（MRCP），MRCP对原发或手术创伤等所造成的胰胆管解剖异常及胰胆管梗阻等疾病的诊断价值与ERCP相似。若MRCP正常即可以免去ERCP和肝胆胰管造影术等有创检查。ERCP是成人胰胆管疾病的有效诊断和治疗方法，20世纪70年代开始应用于儿科胰胆管疾病。ERCP可见胰管狭窄、梗阻、突然中断、扩张、粗细不均、扭曲以及受压、牵拉、变细等改变。目前ERCP更多用于治疗。

五、初步诊断

急性胰腺炎。

诊疗思维提示：急性胰腺炎临床诊断标准如下：①急性腹痛发作伴有上腹部压痛或腹膜刺激征；②血、尿或腹水中胰酶升高；③影像学表现可诊断。既往临床曾按病理把急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型，但胰腺炎的病情发展不是静止的，随着胰管的梗阻程度以及胰腺间质血管的改变，其病理变化亦动态发展，因此，目前以急性轻型胰腺炎和急性重型胰腺炎分类的方法，较适合于临床应用。

六、初步治疗方案

以非手术治疗为主。

诊疗思维提示：儿童急性胰腺炎以非手术治疗为主，予禁食、胃肠减压、全肠道外营养、纠正水电解质紊乱、血浆及白蛋白支持、纠正休克；阿托品、山莨菪碱镇痛；西咪替丁抑酸；生长抑素或醋酸奥曲肽注射液治疗；部分加用抗生素及甲硝唑抗感染；药物所致者停用相关药物。非手术治疗的方法：防治感染、改善微循环、解痉止痛、抑制胰酶分泌、抗感染、营养支持、预防并发症的发生、重症监护等。手术指征尤为重要。下述情况应考虑手术：①胰腺感染、胰腺脓肿及假性囊肿形成者；②梗阻性黄疸进行性加重者；③不能排除其他外科急腹症者。

七、随访内容和下一步的治疗计划

1．随诊观察腹痛有无继续发作。
2．对原发病随访胰腺内、外分泌功能。

八、出院医嘱

1．治疗计划为控制饮食、避免暴饮暴食。
2．如有合并肝胆系统疾病时，治疗原发病。

（焦丽丽）

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《儿外科疾病临床诊疗思维》
作者：李仲智
页码：28-30
出版：人民卫生出版社