出生35天的男婴，主诉“肛周红肿1周，破溃流脓1天”。向其父母询问病史，发现1周前患儿曾腹泻，间断使用尿不湿。如何诊治？

男孩，35天，北京人，患儿父母带孩子就诊。

主诉：肛周红肿1周，破溃流脓1天。

一、根据家长的主诉，需要进一步地询问

1．有无发热等全身症状。
2．粪便性状，有无腹泻或便秘。
3．是否使用尿不湿。

诊疗思维提示：肛瘘多在新生儿期发病，常见于男孩。新生儿肛周皮肤及直肠黏膜娇嫩，局部免疫功能发育不成熟，黏膜屏障功能不完善，易被粗糙不洁的尿布擦伤，引起肛门周围的皮下感染。在便秘、腹泻时，肛门括约肌松弛，肛隐窝外翻变浅，黏液减少，利于细菌侵入形成隐窝炎，炎症扩散到肛腺内，形成肛周脓肿。亦有人认为，肛瘘形成与新生儿一过性雄激素分泌过多有关，雄性激素刺激肛腺分泌，若肛腺管阻塞，可造成肛腺局部感染；另外，有些肛腺呈囊性扩张，异常肛腺也易继发感染。

询问结果：1周前患儿曾腹泻，间断使用尿不湿，后肛周出现红肿，排便时患儿哭闹、烦躁不安，无全身症状。

根据结果初步考虑为：致瘘性肛周脓肿。腹泻是诱发因素之一，另外，尿不湿透气性差，若更换不及时，细菌较易孳生。一旦脓肿形成，患儿排便时感觉疼痛，有哭闹、烦躁不安的表现，脓肿破溃后则出现肛周局部皮肤破溃流脓。

二、初步的体格检查

1．瘘口位置、瘘管走行。
2．脓液颜色、性状。

诊疗思维提示：肛瘘有正常肛门，有肛旁感染史，肛周皮肤红肿、硬结提示炎症急性期，此时触痛明显，随病情进展皮下出现波动感则提示有脓肿形成，脓肿破溃后脓液外流。瘘外口一般较明确，慢性肛瘘患儿肛周皮下可触及纤维条索样的瘘管，但肛瘘的数目、长短、深浅有所不同。内口多在直肠内齿状线处肛隐窝。肛周脓肿破溃后早期黏液较稠厚，色黄味臭，以后脓液逐渐减少，色白且稀薄，引流通畅，急性炎症消退，排便则无疼痛。

体格检查结果：肛门外观正常，肛周右半皮肤红肿，截石位9点处有一瘘口，未触及明显瘘管；脓液黏稠、色黄、味臭。

根据结果进一步考虑诊断为：肛瘘。

三、进一步影像学检查

一般无需行X线检查。

四、初步诊断

肛瘘。
诊疗思维提示：有肛周感染病史及瘘外口者，比较容易作出诊断。

五、初步治疗方案

保守疗法。
诊疗思维提示：新生儿肛瘘，宜先行保守疗法，若无发热等全身症状，不需口服或静脉应用抗生素，仅局部莫匹罗星软膏外涂，同时用3%硼酸溶液或温水坐浴；另外，要保持大便通畅和局部干燥清洁，尿布应柔软、透气性好，经上述处理，炎症可暂时消退，瘘口可暂时闭合。

六、随访内容和下一步的治疗计划

1．肛周有无反复红肿、破溃。
2．瘘口是否愈合。
3．如有慢性瘘管形成，则需手术治疗。
诊疗思维提示：肛瘘急性炎症期过后3～6个月可有慢性瘘管形成，局部反复红肿，瘘管时愈时破、间歇流脓，则需手术治疗。可采用挂线或瘘管切开手术，但挂线和瘘管切开手术不适用于女孩感染性直肠前庭瘘，因女孩前庭部仅有括约肌而缺少其他组织的支撑，一旦切开，外括约肌断端向两侧回缩，将造成会阴裂伤且影响肛门括约功能，目前对于女孩感染性直肠前庭瘘较多采用的是经直肠或会阴瘘管切除及修补术。

七、出院医嘱

1．治疗计划 用3%硼酸溶液或温水坐浴，保持大便通畅和局部干燥清洁。
2．2周后门诊复查。
诊疗思维提示：坐浴可保持局部清洁、软化瘢痕；保持大便通畅和局部干燥清洁有利于伤口愈合、防止复发。挂线用的橡皮筋多于术后10天脱落，术后2周挂线伤口基本愈合。

（陈亚军）

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《儿外科疾病临床诊疗思维》
作者：李仲智
页码：22-23
出版：人民卫生出版社