7岁男性患儿，间歇性低热，腕、肩、踝等多处关节疼痛2周。胸部、面部、腹部和大腿见环形皮疹，轻度结膜炎，双眼眶周围及下肢严重水肿。患儿全血细胞减低、肝转氨酶增高、肾功能差、补体成分减低。可能的鉴别诊断包括什么？

1﹒临床病史

患儿：男性，7岁。症状：间歇性低热，腕、肩、踝等多处关节疼痛2周。既往史：无异常。家族史：患儿母亲有类风湿关节炎史、颈部淋巴结切除术史（原因不明）。患儿外祖母有Grave’s病及丙型肝炎史，外祖父有糖尿病史。体格检查：胸部、面部、腹部和大腿见环形皮疹，轻度结膜炎，双眼眶周围及下肢严重水肿。

2﹒检验结果

实验室部分检验结果见表1。患儿其他检验结果：

表1 实验室检验结果

续表

血清蛋白电泳示为λ型免疫球蛋白G（IgG）和免疫球蛋白M（IgM），尿蛋白电泳示λ型IgG、κ型游离轻链和2个单克隆λ型游离轻链条带。

检验项目结果为阳性的有：冷球蛋白（CG）和EB病毒衣壳抗原IgG抗体（EBV G）。EB病毒检测为弱阳性。尿液检查示血尿（尿红细胞阳性）和蛋白尿（尿蛋白质阳性）。

检验项目结果为阴性的有：病原体血清学检查（包括乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒（HCV）、人免疫缺陷病毒、细小病毒B19、巨细胞病毒、虫媒病毒、埃立克体、立克次体、钩端螺旋体、五日热巴尔通体、土拉弗朗西斯菌和布鲁菌）、类风湿因子（RF）、抗双链DNA抗体（anti‐dsDNA）、可提取核抗原（ENA）、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）、抗链球菌溶血素“O”试验（ASO）、抗DNA酶B。血液、尿液以及粪便细菌培养均为阴性。丙型肝炎病毒（HCV）血清学检查和聚合酶链式反应（PCR）定性结果，以及乙型肝炎病毒（HBV）血清学试验（HBsAg、HBsAb和HBcAb）均为阴性。

本患儿全血细胞严重减低，需进一步作实验室检验以确定是否存在骨髓肿瘤。骨髓活检显示：骨髓细胞轻度减低（70%），巨核细胞增高，中性粒细胞（N）轻度核左移（＜5%）。

3﹒问题与解答

（1）患儿哪几项检验结果明显异常？

答：患儿检验结果显示全血细胞减低，包括白细胞计数（WBC）、红细胞计数（RBC）、血红蛋白（Hb）、血细胞比容（Hct）、红细胞平均体积（MCV）、血小板计数（PLT）。肝转氨酶增高，如天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT），清蛋白（A）减低。肾功能检查，尿素（Urea）和肌酐（Cr）增高，钠（Na＋）、总钙（TCa）、磷（P）、总二氧化碳（TCO2）减低。补体3（C3）、补体4（C4）减低，红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）增高。血清和尿液中存在单克隆蛋白，冷球蛋白（CG）和抗核抗体（ANA）阳性。

（2）如何解释这些明显异常的检验结果？

答：患儿全血细胞减低、肝转氨酶增高、肾功能差、补体成分减低。可能的鉴别诊断包括：造血系统肿瘤；细菌或病毒感染导致骨髓抑制；链球菌感染后肾小球肾炎或微小病变；类风湿疾病。

骨髓细胞学检查排除了造血系统肿瘤存在的可能性。系列病原微生物血清学检查和PCR法检测表明除EB病毒（EBV）外，其他感染性病因引起的可能性不大。ASO、抗DNA酶B阴性，排除链球菌感染后肾脏疾病的可能性。患者入院时，ANA阳性（1∶80），但住院后ANA转为阴性。抗EBV衣壳抗原抗体IgG为阳性，标明非EB病毒急性感染，这与PCR法检测EB病毒结果为弱阳性一致。

（3）此患儿最有可能的诊断是什么？

答：最可能的诊断是Ⅱ型冷球蛋白血症。冷球蛋白血症在血液中可出现1个或多个免疫球蛋白类型，当血清低于37℃时，出现沉淀并在加热后重新溶解。可据Brouet的免疫球蛋白沉淀基本特征进行冷球蛋白血症分类（表2）。Ⅰ型冷球蛋白血症与淋巴组织增生性疾病相关，Ⅱ型和Ⅲ型与感染和自身免疫性疾病相关。

表2 冷球蛋白血症分类（Brouet分类法）

Ⅱ型冷球蛋白血症主要与成年人病毒感染有关。90%Ⅱ型冷球蛋白血症患儿的血清学检查可发现HCV感染。EBV、HBV、人免疫缺陷性病毒（HIV）感染均能导致Ⅱ型冷球蛋白血症。本患儿只可能是由EB病毒引起，因患儿为双克隆冷球蛋白（可能为Ⅰ型和Ⅱ型）。患儿骨髓活检并未发现淋巴组织增生性疾病，因患儿冷球蛋白发生在多克隆背景下，故诊断为Ⅱ型冷球蛋白血症。

Ⅱ型冷球蛋白血症的临床表现包括雷诺现象、关节疼痛、下肢紫癜、肝脏疾病、腹痛以及皮肤白血球破碎性血管炎。高达50%的病例发生肾损害，孤立性尿蛋白或血尿是最常见的表现。Ⅱ型冷球蛋白血症的患儿会出现肾小球膜增生性肾炎以及肾小球存在免疫球蛋白和多种补体成分的沉淀物。本患儿发病年龄比Ⅱ型冷球蛋白血症发病的平均年龄低，但临床表现与临床诊断一致，包括关节痛、转氨酶、腹痛、蛋白尿以及组织病理学检查结果。

（杨丽君 陈庆）

来源：《临床病例检验结果剖析》
作者：巫向前
页码：257-261
出版：人民卫生出版社