11个月患儿，因哭闹、呕吐28小时，渐加重伴发热入院。该患儿怎么了？如何诊治？

患儿，男，11个月大。
主诉：哭闹、呕吐28小时，渐加重伴发热。

一、进一步询问内容及目的

诊疗思维提示：病史分析有腹痛、哭闹、呕吐、发热四个主要症状，它们是常见的小儿内外科常常易混淆的临床表现，不同的排列组合，或片面强调某一症状会引导出不同的诊断方向，如：腹痛、呕吐、发热常常会考虑胃肠炎、细菌性痢疾等等；但若强调腹痛、阵发性哭闹、呕吐，特别是注意呕吐的特点：频繁和带有胆汁，则偏重考虑外科性腹痛如机械性肠梗阻、肠穿孔和腹腔感染。上述症状加上患儿精神较差，尿量少，色黄，若考虑胃肠炎则重症胃肠炎的可能性大；但胃肠炎缺少常见的高热和腹泻的症状。而外科急腹症同样也有上述表现。腹痛、阵发性哭闹、呕吐症状持续时间长，病情逐渐加重，则偏重考虑外科急腹症，则进一步还要考虑急腹症的病因，是机械性肠梗阻，还是消化道穿孔症或许腹腔感染？上述疑惑都需要进一步查体和检查来验证支持或否定初步诊断，需要及时鉴别，切勿耽误病情。

常见的检查有腹部B超和腹部立位片。针对患儿一般情况较差，还应做血常规、血生化和血气分析等，同时患者病情较重，紧急处理后，尽快入院治疗。

询问结果：昨日早晨8点，患儿无诱因哭闹不安，当日上午11点开始呕吐，初为胃内容物，后为黄水，量多，共7～8次，进食后即吐，精神较差。下午于当地医院，诊为胃肠炎，静脉滴注“头孢他啶”治疗，精神略好转。晚上出现腹胀，渐加重。夜间睡眠不踏实，辗转不安，阵阵哭闹，曾排黄色大便1次，量少。今晨发热，38℃，转来我院。发病来食欲极差，小便量较少，尿色黄。由内科转到外科急诊就医。

二、体格检查

诊疗思维提示：病情分析实际包括重点检查和全面筛查两个方面，患者腹胀明显，右下腹压痛明显，反跳痛（+）。急腹症的症状明显，着重深入了解这方面资讯，包括详细追问相关病史、腹腔穿刺和X线、B超的结果，查找引起急腹症的病因；全面评估患者各系统的情况，尤其是循环和呼吸系统的情况，紧急治疗措施包括：吸氧、禁食、胃肠减压、补液，待血生化、血气结果纠正电解质紊乱；抗生素控制感染：用第三代头孢菌素+甲硝唑，同时心电监测、监测尿量。

结果：体温38.1℃，呼吸：28次/分，心率132次/分，血压：90/62mmHg。精神弱，反应差，面色苍白，呼吸促，双眼裂不能闭合，眼窝下陷，口唇干燥。皮肤弹性差。呼吸音清，心音有力，律齐，未闻杂音。四肢活动好，腹壁反射存在。外科情况：腹胀明显，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下剑下未触及，无明显肌紧张，右下腹压痛明显，反跳痛（+），叩诊鼓音，听诊未闻肠鸣音。肛查：直肠内空虚，有胶冻样黏液。

三、进一步辅助检查

1．腹穿结果
腹腔渗液较多，血性。

2．腹立位平片
显示腹腔渗液较多，有大小不等的气液面，未见膈下游离气体（图1）。

图1 腹立位平片所见

3．B超检查
显示肠套叠的横断面呈“同心圆”征或“靶环”征，纵断面呈“套筒”征或“假肾”征（图2）。

图2 肠套叠腹部B超所见

四、初步诊断

肠套叠、肠坏死？中度脱水、电解质紊乱。

五、治疗计划

1．治疗方案

气灌肠。
诊疗思维提示：下一步如何处理？肠套叠常见的治疗是手术治疗还是保守治疗，保守治疗包括气灌肠和B超引导下的水灌肠。对患者综合评估，考虑以下几个方面：气灌肠复位的禁忌证；气灌肠前准备；气灌肠并发症的应急处理。

气灌肠的治疗结果：肠套叠，肠套叠推至回盲部未能复位（图3）。

图3 肠套叠气灌肠后未复位
诊疗思维提示：气灌肠的复位率在92%以上，但本例例外。可考虑两种选择，一种麻醉下或镇静后再次气灌肠，另一种方式是直接手术，但因发病时间较长，一般情况较差，腹胀明显并有腹膜刺激征考虑急诊手术更为稳妥。手术方式有：手法复位术，肠切除肠吻合术，肠外置或肠造瘘术，腹腔镜治疗肠套叠。它们各有适用范围，依据患者情况选择手术方式。

2．治疗结果
开腹手术，手法复位；五天后患儿康复出院。

3．出院诊断
肠套叠。

4．出院医嘱
出院后注意患儿的饮食，勿暴饮暴食，减少肠梗阻的发生。

（王大勇）

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《儿外科疾病临床诊疗思维》
作者：李仲智
页码：16-18
出版：人民卫生出版社