5岁男童，发热伴尿色加深2天。患儿因寒冷、暴风雪天气而患上呼吸道感染（URI），用抗生素治疗。患儿在寒冷环境下，发生严重而急速的血管内溶血，最可能的诊断是何病？

1﹒临床病史

患儿：男性，5岁。症状：发热伴尿色加深2天。患儿因寒冷、暴风雪天气而患上呼吸道感染（URI），用抗生素治疗。既往史：之前，身体健康。家族史和药物史：无异常。体格检查：体温40℃，肺部听诊清晰，心率正常，无水肿，无黄疸。其他检查：无异常。

2﹒检验结果

实验室检验结果见表1～表3。外周血涂片检查：见红细胞聚集、而未见裂红细胞；中性粒细胞有毒性颗粒和Dōhle小体。尿液检查：入院第1～2天，尿外观红色、微混，第4天为转黄色而清亮。

表1 实验室主要检验结果（1）

表2 实验室主要检验结果（2）

表3 患儿Donath‐Landsteiner（DL）试验结果

3﹒问题与解答

（1）患者哪些检验结果明显异常？

答：患儿红细胞计数（RBC）、血红蛋白浓度（Hb）、血细胞比容（Hct）明显减低；入院第1天，出现网织红细胞（Ret）增高，输注5个单位浓缩红细胞后，第3天，Ret开始回落；红细胞沉降率（ESR）、乳酸脱氢酶（LD）和总胆红素（TB）、结合胆红素（CB）和非结合胆红素（UCB）明显增高；结合珠蛋白（Hp）减低；尿红色，微混，尿蛋白（PRO）、尿酮体（KET）、尿尿胆原（UBG）、尿隐血（OB）阳性，高倍镜下查见大量红细胞；EB病毒衣壳抗原IgG抗体（EBVG）、EB病毒核抗原（EBV NA）IgG抗体均阳性；用抗血清补体3（C3）做直接抗球蛋白试验（DAT）结果阳性，在4℃时，3种细胞抗体筛选结果强阳性。

患儿多‐兰（DL）试验结果：在4℃下30分钟、37℃下60分钟发生溶血（参见表3）。

（2）如何解释患者这些异常的检验结果？

答：患儿实验室检验结果均符合感染引起的体内溶血性贫血，之前感染EB病毒，DAT阳性，3种细胞抗体筛选试验强阳性，均提示红细胞有冷反应性自身抗体。

贫血的病因可分3大类：

1）红细胞生成减低：

如营养缺乏性贫血（儿童贫血中最常见铁缺乏）、慢性疾病性贫血、再生障碍性贫血和骨髓增生异常性或骨髓病性贫血。

2）红细胞破坏增高：

为溶血性贫血。进一步分为：红细胞膜或酶缺陷或红细胞外免疫因素所致的贫血。免疫溶血性贫血发病及进展迅速、深色尿、黄疸，可有或无脾大。实验室检验结果（如LD、UCB增高，Hp减低）对于确认溶血及免疫性病因（如DAT）很重要。

免疫性贫血可进一步分为原发性自身免疫性溶血性贫血（AIHA）和继发性自身免疫性溶血性贫血（AIHA）。原发性AIHA的隐匿性疾病难以确认，而仅有临床表现，有温反应型AIHA、冷性自身免疫性溶血性贫血（CAIHA）和阵发性冷性血红蛋白尿症（PCH）3种。引起CAIHA可能的原因有冷凝集综合征（CAS）、PCH和药物诱导性免疫溶血性贫血。补体结合反应和4℃热反应阳性可见于CAS和PCH。

CAS是自身反应性抗体IgM通过补体介导形成红细胞膜攻击复合物（MAC），导致血管内溶血，并通过网状内皮系统破坏红细胞补体复合物，引起血管外溶血。虽然IgG抗体一般不结合或激活补体系统，但与PCH相关联的自身抗体（即DL抗体）是一个独特的IgG抗体，具有低热亲和力，与补体结合有高亲和性，经由MAC完全激活补体系统，产生血管内溶血。虽然CAS可引起轻度溶血、亚急性溶血或严重的急性溶血，但临床上有严重急性溶血时则应怀疑PCH。

3）合并红细胞生成减低和破坏增高：

如一些血红蛋白病。

（3）患者最可能的诊断是什么？

答：因患儿在寒冷环境下，发生严重而急速的血管内溶血，故最可能的诊断是PCH。

（4）实验室什么试验有助于确定诊断？

答：实验室有助于确定诊断的试验是血清学DL试验，患儿血清有DL抗体，证实PCH诊断。患儿血清DL试验，结果阳性：双相温度反应（4℃时不溶血，而37℃时溶血）；用生理盐水稀释后溶血程度减轻，正常人血清（NHS）无DL抗体，不与红细胞上P1抗原反应而发生溶血。此外，将患儿血清在37℃孵育90分钟后，则不发生溶血（参见表3）。

（姚怡婷 胡晓波 胡传玺）

来源：《临床病例检验结果剖析》
作者：巫向前
页码：33-37
出版：人民卫生出版社