8岁女童，主诉“腹痛伴呕吐7天，发热5天”。外院B超示：肠腔扩张，待排肠梗阻；右下腹粪块？便秘所致？笔者医院B超示：急性阑尾炎已穿孔，阑尾周围脓肿形成，继发肠梗阻。如何治疗？

女，8岁，河北人，父母亲携其至外科急诊就诊。

主诉：腹痛伴呕吐7天，发热5天。

一、根据家长的主诉，需要进一步地询问

1．腹痛的性质，是持续性，还是阵发性的，每次发作持续时间？腹痛缓解时是完全不痛，还是隐隐痛，只是比发作时减轻很多？腹痛时喜欢父母按摩或热敷肚子，还是拒绝触摸腹部？
2．呕吐性质如何？喷射性，还是非喷射性？呕吐物是什么东西？颜色如何？
3．发热时最高温度？
4．是否曾在其他医院就诊？诊断是什么？如何治疗？治疗效果如何？
5．患儿发病期间食欲如何？大小便是否正常？

诊疗思维提示：腹痛、呕吐为儿科常见症状，内科、外科疾病均可引起，故遇到以腹痛、呕吐为主诉的患者，首先要分清上述症状是由内科疾病还是外科疾病引起。

外科性腹痛一般有如下特点：①持续时间超过4小时。此处腹痛持续时间不要理解为一次发作的时间，腹痛加重期和缓解期均应计算在内。②阵发性加重，缓解期仍隐隐痛。③拒绝按摩或热敷腹部。喜欢按摩或拒绝按摩腹部，是门急诊医生快速判断腹痛是由内科还是外科所致的一个重要依据，家长常能清楚地叙述此特征。

呕吐性质也可以给我们一些提示。喷射性呕吐提示颅内压增高，应考虑与颅脑有关的疾病，如脑膜炎、颅内占位病变等。对于非喷射性呕吐，呕吐物的颜色可以提示我们病变涉及的部位及疾病的程度，咖啡色提示呕吐物内含血，绿色则表明混有胆汁，黄色伴臭味是有粪便呕出。

询问结果：7天前，无明显诱因患儿出现脐周痛，伴恶心、呕吐，腹痛持续性，阵发性加重，呕吐为非喷射性，胃内容物，量少，无发热。遂至当地医院，考虑“胃肠型感冒”，予补液、口服抗炎治疗，呕吐渐缓解，但仍腹痛。入院前5天，患儿出现发热，体温最高时达39℃，再次至当地医院，查体见咽红，疑为“上呼吸道感染”予抗生素静脉滴注治疗，体温略有下降，腹痛稍有缓解。患儿自起病以来，食欲欠佳，小便可，4日未排大便，予开塞露后排少许大便。

根据结果初步考虑到的可能疾病（可能性较大的某几种疾病或某几类疾病或某方面的问题）为：急腹症，腹部炎性疾病，肝胆系统疾病，消化系统病变。

需要注意的是：仅仅依靠病史不能轻易下诊断，即使是典型的病史。

二、初步的体格检查

1．生命体征
精神状态、体温、脉搏、血压、呼吸。

2．一般查体
步态，心肺情况。

3．腹部检查
腹外形，触诊情况，叩诊，肠鸣音情况。

4．特殊查体

女孩会阴部情况。
诊疗思维提示：查体时首先要注意患儿生命体征情况，即使没时间查脉搏、血压，也一定要看看患儿的精神反应、面部及口唇颜色，精神的好坏常常反映了病情的轻重。为避免患儿哭闹影响查体结果，腹部查体的顺序应为望、听、叩、触。腹部触诊对判断是否为外科急腹症很重要，查体时应做到双手触诊，由轻到重，由表及里，左右对比，上下对比。最好能在不同时间内反复触诊，如初诊时查一次，做完化验等检查后再查一次，这样操作可以提高查体结果的可靠性。由于一些泌尿生殖系统疾病也可引起腹部症状（如嵌顿疝、处女膜闭锁、卵巢囊肿扭转等），故查体时应留意患儿腹股沟区情况，女孩，特别是10岁以上大女孩，要查看会阴部是否正常。

体格检查结果：一般情况可，精神反应略弱，抱入诊室。心肺查体无异常。腹略膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹肌稍紧张，下腹压痛阳性，反跳痛阳性，以右下腹为著，未及包块，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音1次/分，可闻及高调肠鸣音。外生殖器未见异常。

根据体格检查结果进一步考虑到的可能疾病（可能性较大的某几种疾病或某几类疾病或某方面的问题）为：外科急腹症，腹部炎性病变。

三、进一步的实验室、影像学检查

血常规、腹立卧位X线片、B超。
诊疗思维提示：患儿有发热病史，体温39℃，查体腹部存在压痛、反跳痛，应考虑炎性疾病所致腹痛可能，故行血常规检查。患儿4日未排便，伴呕吐，查体腹胀，肠鸣音减少，并存在高调肠鸣音，应行腹立卧位X线片，了解有无肠梗阻可能。B超由于其安全、无放射性损伤，无创，可作为腹部疾病筛查首选，但应注意对于肠道疾病B超诊断有其局限性，而且B超诊断准确性与操作人员水平密切有关。

实验室、影像学检查结果：血常规：白细胞17.3×10⁹/L，中性85.5%。腹立位片示：双膈下未见游离气体；中上腹小肠扩张，可见多个大小不等、阶梯状分布液平面；全腹未见钙化影；右腹部及盆腔较致密；结肠内气影不明显。结论：“不全性肠梗阻，趋向完全？”外院B超示：①肠腔扩张，待排肠梗阻；②右下腹粪块？便秘所致？我院B超示：急性阑尾炎已穿孔，阑尾周围脓肿形成，继发肠梗阻。

四、初步诊断

急性阑尾炎（浸润期）继发急性不全性肠梗阻。
诊疗思维提示：急性肠梗阻的典型症状和体征在许多教科书均可查到，此处不再详述。其实通过患儿腹部X线平片，比较容易作出肠梗阻的诊断，但判断是哪种类型的肠梗阻对采取什么样治疗更重要。按不同分类方式，肠梗阻有不同分型。由于机械性梗阻预示着存在肠绞窄的可能性，故对外科医生而言，最重要是分清梗阻是机械性肠梗阻还是麻痹性肠梗阻。可引起机械性肠梗阻的病因包括：肠腔内疾病所致梗阻，如肿瘤、粪石、蛔虫、套叠等；肠腔外病变所致梗阻，如粘连、疝、扭转、肿瘤压迫等，粘连的来源包括：①腹腔感染（如阑尾炎、腹膜炎）后；②损伤（如手术、外伤）后；③先天发育异常引起的粘连（如梅克尔憩室的索带）。如此多的腹部病变均可导致肠梗阻发生，故遇到肠梗阻患者，最好判断一下引致梗阻的病因。

五、治疗方案

先保守治疗，必要时手术治疗。
诊疗思维提示：由于一些机械性梗阻，如肠腔内病变、炎性浸润、肿瘤压迫、广泛粘连等所致肠梗阻，在起病初期肠管梗阻常不完全，故对于非绞窄性肠梗阻，都可以先采取保守治疗。保守治疗期间最重要是动态观察患儿梗阻情况，以免贻误手术治疗时机。由于肠梗阻疾病本身加之胃肠减压、禁食等治疗，肠梗阻患儿容易出现水、电解质紊乱，故应注意合理补液，并加强营养支持。

对绞窄性肠梗阻必须尽早手术治疗。只有去除坏死肠袢并解除肠腔内积聚，梗阻患儿已存在的中毒症状才可能缓解，故存在休克的梗阻患儿，适当复苏后即应手术探查，手术力求简单。相对而言，早期即易发生绞窄的肠梗阻致病原因包括索条粘连、肠内疝、肠扭转等。

经禁食、胃肠减压、补液等保守治疗48小时后，患儿精神反应欠佳，减压液量逐日增加，自诉腹痛无缓解，查体示腹胀无减轻，腹部压痛加重且范围扩大，并出现轻度腹膜刺激症状，肠鸣音减弱，3分钟可闻及一次。腹穿抽出黄色腹水，腹X片示梗阻无缓解，趋向完全。

六、进一步的治疗计划

保守治疗无效，手术解除梗阻。
诊疗思维提示：保守治疗期间最重要是动态观察患儿腹部情况，复查腹X线片，了解梗阻进展情况。若保守治疗期间腹痛加重，腹部压痛明显或出现腹膜刺激征，腹穿抽出血性液，或腹X片示梗阻程度加重，则提示肠梗阻病情进展，应及时手术治疗解除梗阻。手术中，若条件准许，在解除梗阻的同时治疗原发病（如本例即行阑尾切除术）。

七、出院医嘱

注意饮食，防止暴饮暴食。
诊疗思维提示：由于部分患儿术后可再次发生粘连性肠梗阻，术后应鼓励患儿尽早下床活动。出院时应叮嘱家长，若患儿出现呕吐、腹胀、停止排气排便，则及时就诊，因为粘连性肠梗阻早期诊断，保守治疗成功率高，可减少患儿二次手术的几率。

（刘婷婷）

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《儿外科疾病临床诊疗思维》
作者：李仲智
页码：19-21
出版：人民卫生出版社