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泌尿

好险!未考虑嗜铬细胞瘤可能 术中患者血压波动

来源:    时间:2018年06月20日    点击数:    5星

【病例资料】

患者男性,44岁。

主诉:B超发现右肾占位26天。

现病史:26天前患者常规体检发现右肾占位。次日与当地医院行腹部CT检查,考虑肾癌可能性大。行穿刺病理活检提示肾外肿瘤,神经内分泌瘤可能。发病以来,无明显腰痛,无血尿,饮食、精神、睡眠好,大小便及体重无改变。患者无高血压病史和血压波动等病史。

【体格检查】

患者一般情况可,生命体征平稳,心肺无特殊。右侧腹部深触诊可及一包块,质较硬,边界不清,无明显压痛,双肾区无叩痛。

【体格检查】

实验室检查:肝肾功能、电解质正常,凝血及免疫8项正常。血压115/80mmHg。

影像学检查:

肾脏+血管CT(平扫+增强+CTA):右侧腹膜后不规则软组织病变,分叶状,其内密度不均并可见条状钙化,大小8.0cm×9.8cm×9.9cm,增强后明显不均匀强化,邻近右肾(图49-3)。

<img src="20180620-pc001-1.jpg" alt="图49-3 肾脏+血管CT(平扫+增强+CTA)" align="center"/>

腹部B超:右肾门内侧实性肿物,肾外生性占位可能,不除外腹膜后占位。

【术前诊断】

腹膜后肿物,恶性可能

【治疗方案】

经腹腹膜后肿瘤切除。

【治疗经过】

完善相关检查后,于全麻下行右肾区探查,右腹膜后肿瘤切除术、腔静脉壁部分切除术、伤口引流术。

肿瘤约8cm×8cm,实性质中,位于肝下,右肾内上,下腔静脉右侧并包裹长约5cm的下腔静脉,部分位于右肾动、静脉之间,并明显压迫上述结构。肿瘤有包膜,与大部分周围结构粘连不重,表面血运丰富。上汤姆逊拉钩,先游离肿物外侧、下极和上极,均较易游离。再游离肿物与右肾动、静脉和右肾之间,两者粘连紧密,难于分开,遂决定将肿物与右肾一并切除。肿物背侧游离出肾动脉,腹侧游离出肾静脉,下极游离出输尿管,均多重结扎后切断。将肿物自下腔静脉上游离,切断肿瘤的血管。肿物侵及长约3cm的腔静脉壁,上心耳钳后连同约1/5的腔静脉壁一并完全切除,5-0血管缝合线连续缝合下腔静脉。一块淋巴结自下腔静脉后方突至下腔静脉和腹主动脉之间,约4cm×3cm,将其游离并切除。

【术后诊断】

病理检查结果(右腹膜后):肾门处恶性嗜铬细胞瘤,肿瘤大小约2cm×9cm×8cm,重385g。血管内可见癌栓。腔静脉处可见肿瘤浸润。肾盂黏膜未受累,肾实质未见特异性病变。输尿管断端未见癌。送检(腔静脉与主动脉间淋巴结)肿瘤结节。

【术后随访】

随访情况及患者预后:随访1年,无复发。

【讨论内容】

文献综述及专家点评:

诊断问题:应用各种辅助检查技术的主要目的是了解肿瘤的部位、范围以及与毗邻器官的关系,有时尚可确定肿瘤的性质。为了解肿瘤是包绕还是推移肾脏、输尿管,常需做静脉肾盂造影,必要时做逆行尿路造影,甚至留置输尿管导管,以便术中辨认输导管。CT能对肿瘤确切定位,明确肿瘤与周围脏器及大血管的关系。

治疗问题:外科手术是主要的治疗方法。通常肿瘤长到一定程度才被发现,当肿瘤包绕重要血管、神经时,处理非常棘手。因此术前准备工作做得充分一些,如肠道准备、血管吻合材料和器械的准备(PK刀,大拉钩)等。

体会及建议:术中首先要确定肿瘤的良恶性,必要时行冰冻切片检查。其次确定肿瘤的切除范围,肿瘤能切除者应争取整块切除,忌做分块切除和残留部分肿瘤组织。肿瘤侵犯下腔静脉时,如范围局限,可切除部分静脉壁。嗜铬细胞瘤切除,术中特别要注意控制血压和补充血容量。本例患者术前没有考虑到嗜铬细胞瘤的诊断,术中出现明显血压波动,风险较大。

恶性嗜铬细胞瘤:临床上恶性嗜铬细胞瘤较为罕见,其发病率在原发肾上腺嗜铬细胞瘤中约占13%~29%,在肾上腺外的嗜铬细胞瘤中比例高达43%。恶性嗜铬细胞瘤平均5年生存率仅为40%。国内有学者认为恶性嗜铬细胞瘤有以下特征:①高度复发性;②影像学特征:肿瘤直径>5cm,呈分叶状,内部密度不均,可有液化坏死区;③异位或多发性嗜铬细胞瘤;④术中探查,恶性者呈浸润性生长,肿瘤界限不清。其他:恶性嗜铬细胞瘤伴高血压的比例较良性者少。

文献报道恶性嗜铬细胞瘤预后极差,非手术切除肿瘤者生存期仅2个月,手术切除肿瘤者生存期可延长至2~6年,部分患者可长期存活。

本例患者术前没有高血压病史和血压波动病史,并且入院测血压正常。各项化验未见异常。辅助检查示肿瘤大部分与肾同层,考虑位置偏低,没有考虑嗜铬细胞瘤。反思后应该注意腹膜后肿物有嗜铬细胞瘤可能,应检查血儿茶酚胺以明确。由于嗜铬细胞瘤血供丰富,CT检查强化时有明显强化,应该引起注意。

参 考 文 献

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来源:《泌尿外科疑难病例讨论精选》
作者:那彦群 陈山
参编:王建业 王晓峰 李汉忠 万奔 马潞林
页码:238-240
出版:人民卫生出版社
 

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