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此种病发展隐匿 儿童不明原因腹痛时应想到

来源:    时间:2018年09月03日    点击数:    5星

儿童铅中毒(lead poisoning)已成为影响儿童健康的重要环境医学问题。铅对机体的毒性是多方面的,就处于生长的儿童来说,其神经毒性最为重要。研究表明,当儿童血铅水平在100μg/L(1μg/L =0.00483μmol/L)以上时,即能对智能发育产生不可逆的损害。近年来,有关铅中毒的亚临床型或无症状型报道日见增多,因其危害性较大,已引起儿童保健医生极大关注。

儿童铅中毒的原因多种,如工业污染、含铅汽油的废气污染、铅作业工人对家庭环境污染、学习用品和玩具(如课桌表面的棕黑色油漆层、教科书彩色封面等)、食品(如爆米花、皮蛋等)以及煤制品(煤球、煤饼等)。铅进入机体后,被吸收到血循环,主要以二盐基磷酸铅、铅的甘油磷酸盐、蛋白复合物和铅离子等形态而循环。当血液和软组织中铅浓度过高时,可产生毒性作用。铅沉积在骨骼则不发生中毒症状,由于感染、创伤、劳累、饮用含酒类的饮料或服酸性药物而破坏体内酸碱平衡时,骨内不溶解的三盐基磷酸铅转化成为可溶的二盐基磷酸铅移至血液,使血液中铅浓度大量增加,出现铅中毒的症状。

小儿急性铅中毒较少见,主要表现为消化道及神经系统症状、贫血及长骨干骺端密度增加,诊断并不困难。而目前的儿童铅中毒主要为铅负荷过高的亚临床型,由于其发生和发展的隐匿性,常无典型的临床表现,极易被忽视,严重影响小儿智能及体格发育。

【病例介绍】

患儿,男,11岁。以反复发作性腹痛伴呕吐20余天为主诉入院。患儿一年前确诊为“银屑病”。2个月前,于某私人诊所服用中药治疗(具体处方保密),病情明显好转。近20余天,反复腹痛,呈发作性绞痛,伴有精神不振、恶心、呕吐,停服中药2天略见好转。近4天,感冒后腹痛加重,发作时难以忍受,频繁呕吐,面色苍白,周身无力,自觉指趾端麻木而来诊。病来不发热,无腹泻,无头痛,无惊厥。

体格检查:T 36℃,P 90次/分,R 20次/分,BP 16/10kPa(120/75mmHg),精神不振,痛苦面容,发育正常,营养状况中等。面色苍白,周身皮肤无黄染,口腔齿龈处可见黑色的点状线。颈软,双肺无音,心音有力,律齐,无杂音。腹部平软,未见胃肠型及蠕动波,未触及包块,脐周有轻压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未及,肠鸣音活跃。神经系统检查未见异常。

辅助检查:血WBC8 ×109/L,RBC3.5 ×1012/L,Hb 70g/L,幼红细胞2%,网织红细胞15%,点彩红细胞0.6%;便常规正常,便潜血阴性;血钾、钠、氯、钙均在正常范围内;胃镜检查:浅表性胃炎;腹部B超:正常;股骨X线检查:显示股骨下端及胫、腓骨近端骨骺线致密度增宽,呈典型铅线样改变;血铅:2200μg/L(1μg/L =0.00483μmol/L),尿铅印30μg/L,中药成分鉴定:含铅量4.5mg/g。

入院诊断:铅中毒。

【治疗措施】

1﹒立即停服中药,杜绝铅毒继续进入。

2﹒对症治疗,保护胃黏膜,导泻,加强支持疗法。

3﹒促进铅的排泄,应用驱铅药物依地酸二钠钙,剂量按25mg/kg加入5%葡萄糖注射液,配成0.5%溶液静脉滴入,连续3天,间歇10天,为一疗程,共用3个疗程。1个疗程结束后,腹痛明显减轻。因静脉输注依地酸二钠钙可引起肾脏损害,在此期间动态监测尿常规及肾功能。

4﹒急性腹痛的治疗,可应用阿托品或维生素K1解除肠痉挛,必要时静脉缓注10%葡萄糖酸钙10ml。

【诊治评述】

1﹒典型铅中毒的临床表现因症状较明显,只要认真询问病史,诊断并不困难,主要有如下三种:

(1)急性中毒:患儿口腔内可有金属味,流涎、恶心、呕吐、腹痛、出汗、烦躁等,重者可有惊厥、昏迷等急性中毒性脑病的临床表现。

(2)重症铅中毒:常有阵发性腹部绞痛,并可发生肝大、黄疸,大都不发热,病程较长,可有贫血,牙龈及指甲可有铅质沉着而染黑色即“铅线”。指(趾)端麻木则为较大儿童的常诉症状,个别患儿可有肢体瘫痪。

(3)慢性铅中毒:多见于2~3岁以上的儿童,一般从摄入毒物至出现症状约3~6个月,主要表现为严重的中枢神经系统疾病,如癫痫大发作等,大多数预后不佳,留有不同程度的神经系统后遗症。

本例患儿自服药到症状出现约15个月,主要表现为阵发性腹部绞痛,伴有呕吐,自觉指(趾)端麻木,无明显神经系统症状及体征,符合重症铅中毒的表现。

2﹒血铅测定的意义

血铅水平是反映铅污染程度及铅暴露水平的一个敏感指标。有研究表明,当儿童血铅水平在100μg/L(1μg/L =0.00483μmol/L)以上时,即能对智能发育产生不可逆的损害,而此时可能尚无引起注意的临床表现。1991年,美国国家疾病控制中心(CDC)制定新的儿童铅中毒诊断标准:血铅水平超过或等于100μg/L,无论是否有相应的临床症状和其他血液生化改变,即可诊断铅中毒。本例血铅水平约为该值的20倍,故儿童铅中毒诊断成立。

3﹒末梢血象的改变

中度以上铅中毒可有红细胞、血红蛋白减少,点彩红细胞增加,网织红细胞也明显增高,但其特异性较差。检查荧光红细胞可为铅中毒早期诊断有价值指标,其常用标准如下:荧光红细胞1%以下为正常;2%~10%轻度;>10%为过高,但非铅中毒的改变。

4﹒长骨X线的特征

患儿长骨干骺端出现密度增加,呈一白色带,比佝偻病恢复期所见者宽大而显著,铋、磷沉着于骨端,亦能出现同样的白影,但较少见。2岁以内小儿铅中毒,长骨X线的改变常不明显,甚至在严重时也可无异常改变。因此,如长骨X线无改变,也不能除外儿童铅中毒。

5﹒儿童铅中毒的严重性

(1)铅对儿童智能和心理行为发育的影响:有统计表明,高血铅水平(大于250μg/L),儿童的总智商、操作商、语言智商明显落后于低铅儿童。有报道,儿童注意力不足多动综合征与铅暴露有关,铅对中枢神经系统毒性作用是不可逆的。

(2)铅对儿童体格生长的影响:研究调查表明,儿童的血铅越高,其身高、体重和胸围的标准化值有降低的趋势,血铅每上升100μg/L,身高将降低1.3c m,血铅水平高于250μg/L者,身高和体重明显落后于相对低铅的儿童,推断血铅过高可能是儿童体格生长落后的原因之一。

6﹒国内儿童铅中毒现状

根据近10年国内11省市18项初步流行病学研究结果,在城市的工业区内,儿童血铅水平多在200~400μg/L,远高于西方发达国家。即使在没有明显工业污染的普通市区,儿童血铅水平多在100μg/L左右,铅污染地区儿童智能迟缓、体格生长落后的发病率高于铅暴露水平低者。在我国,铅作业工业和含铅汽油对环境污染是造成铅中毒的主要原因。其普遍性及严重性有待于引起全社会的关注。

【临床经验】

1﹒儿童铅中毒如能及早发现,停止毒物吸收,预后良好。一旦出现脑症状以后,虽经治疗多留有后遗症,如癫痫、智力低下。因此,早期诊断是决定预后的关键。本例为医源性铅中毒,病后多次因阵发性肠绞痛到几家医院就诊,但均未考虑本病。曾按“肠痉挛、胃炎、十二指肠球炎”等治疗,病情逐渐加重,病史中曾提到停用中药后病情有所缓解,但未引起临床医生的重视。有关服用中药后引起铅中毒的病例有过报道,我国11省市的18项初步流行病血研究结果:在城市的工业区,儿童血铅水平多在200~400μg/L,这远高于西方发达国家,因此对不明原因的腹痛,用其他疾病而又不能解释时,应想到铅中毒的可能。

2﹒本例铅中毒以消化道症状为主要表现,其腹痛的特点是自觉症状重、腹部体征轻,须与下列疾病相鉴别:

(1)肠痉挛:多见于健康儿童,常于夜间发作,持续时间短,不需治疗可自行缓解,不影响生长发育。该患儿除腹痛外,精神不振、面色苍白、血红蛋白降低等表现,不应考虑肠痉挛。

(2)过敏性紫癜(腹型):病初可表现为阵发性腹痛,少数可有消化道出血,严重时出现肠套叠,部分病例皮疹稍晚于消化道症状出现,临床常被误诊。该患儿病后已20余天,仍无皮疹出现,此点可排除。

(3)胃、十二指肠疾病:常为慢性反复发作,多与饮食有关,伴有返酸、嗳气,疼痛多为隐痛,可以忍受,服用药物(胃黏膜保护剂、制酸剂等)症状可有所缓解。本例患儿胃、十二指肠纤维镜仅表现为轻度胃黏膜充血,这难以解释剧烈的腹部绞痛,应考虑有其他疾病。

(4)外科急腹症:急性起病,进展迅速,除腹痛外,常有腹部异常体征,如不及时发现,很快发展为腹膜炎,继之出现休克,危及生命。本患儿病后已20余天,腹部无异常体征,可除外外科急腹症。

鉴于儿童铅中毒的发展是一个缓慢和渐进过程,早期并无典型的临床表现,如一旦出现症状,往往血铅水平已较高,铅毒性作用已难以逆转。因此,对儿童血铅水平进行筛查,早期发现高血铅的儿童,对其进行及时的个体干预,势在必行。对不明原因的腹痛、智力落后及生长发育迟缓应想到铅中毒的可能。


来源:《儿科急重症与疑难病例诊治评述》
作者:尚云晓 薛辛东
参编:袁壮 蔡栩栩 李玖军 孟淑珍 舒林华
页码:423-425
出版:人民卫生出版社
 

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