基本情况

【病史摘要】

患者，男，83岁，因“进行性排尿困难2年，加重3周”入院。

患者2年前无明显诱因开始出现排尿不畅，尿线细、无力、射程短，夜尿每晚3～4次，不伴尿急、尿痛，无肉眼血尿，尿中无结石颗粒及腐肉样物，无发热及腰腹部疼痛，曾间断服用前列康等药物治疗，效果不明显。2年来，排尿困难进行性加重，明显时排尿踌躇，呈滴沥状或间断性排尿。近3周，排尿困难明显加重，夜尿每晚8～10次，伴尿痛，尿液稍混浊，于门诊行B超检查示前列腺增生，收入院。

查体：体温36.8℃，呼吸25次／分，心率76次／分，血压140／85mmHg。一般情况可，心肺未见明显异常，腹软，无压痛，双肾区无叩痛，沿双侧输尿管走行无压痛点，膀胱区无膨隆、无触痛，未扪及包块，叩诊呈鼓音。肛诊：前列腺Ⅱ度增大，中央沟消失，表面光滑，质韧。

既往史：糖尿病10余年，使用甘精胰岛素、阿卡波糖治疗，血糖控制可。

血常规：白细胞计数7.56×109／L，中性粒细胞百分率76.4%。

尿常规：白细胞计数1287.3／μl（正常值：0～36／μl）、白细胞（2＋）、镜检白细胞24个／HP，尿潜血（2＋），尿蛋白（＋），尿葡萄糖（＋）。

【诊断】

①前列腺增生；②尿路感染；③2型糖尿病。

【药物治疗】

药物治疗详见表7‐3。

表7‐3 药物治疗

药学监护—点

患者前列腺增生、尿路感染、糖尿病，使用头孢他啶抗感染治疗，应注意监护以下几点：

1﹒选用头孢他啶经验治疗，抗菌谱覆盖复杂性尿路感染的常见病原菌大肠埃希菌、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等，但“一次2g，每天2次”的剂量偏大。按头孢他啶说明书“对于尿路感染及许多较轻的感染，一般每12小时500mg或1g已足够”及“65岁以上老年患者剂量可减至正常剂量的1／2～2／3，一日最高剂量不超过3g”，调整头孢他啶剂量为“一次1g，每天2次”，感染得到控制。

2﹒头孢他啶主要自肾小球滤过排出，静脉给药后24小时内以原形自尿中排出给药量的84%～87%，虽不良反应少见且轻微，但偶可引起血尿素氮、血肌酐值的轻度升高。患者高龄，肾功能生理性减退，对药物性肾损害更为敏感和代偿能力差，用药期间需注意监测血肌酐值，如出现不明原因显著升高应立即停药。

3﹒头孢他啶可能影响肠道菌群，诱发二重感染，用药期间注意观察患者有无腹泻等不良反应。

总结分析

尿路感染可分为单纯性尿路感染和复杂性尿路感染。复杂性尿路感染发生在泌尿系损伤时，常常由器械操作或梗阻（置管、结石、解剖异常、神经源性功能不全等）引起，病原菌多为较耐药的大肠埃希菌、变形杆菌属、克雷伯菌属、假单胞菌属和沙雷菌属等，肠球菌属和表皮葡萄球菌所致感染也有所增加。

复杂性尿路感染的治疗，应根据细菌培养及药敏试验结果选用抗菌药物，轻中度感染且全身症状轻微者可门诊治疗，选用喹诺酮类、头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林／克拉维酸钾等药物口服，疗程2周左右；重度感染或可能有菌血症者需住院治疗，首先应根据尿液涂片检查结果给予经验治疗，可选用青霉素类、喹诺酮类、头孢菌素类、碳青霉烯类等药物，必要时联合氨基糖苷类药物，之后根据药敏试验结果调整抗菌药物，退热后可改用口服药物，一般总疗程2～3周。青霉素类、头孢菌素类及氟喹诺酮类在尿中浓度甚高，对敏感细菌所致泌尿系感染可作首选。

患者选用头孢他啶作经验治疗。头孢他啶为第三代头孢菌素，对大肠埃希菌、肺炎杆菌等肠杆菌科细菌和流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等有高度抗菌活性，适用于敏感革兰阴性细菌所致的复杂性尿路感染。《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》推荐头孢他啶治疗泌尿系感染的成人剂量为“1～2g，每8～12小时1次”，SFDA批准的头孢他啶说明书推荐“一日2～4g，分2次静脉滴注或静脉注射；但对65岁以上老年患者剂量可减至正常剂量的2／3～1／2，一日最高剂量不超过3g”，复达欣（注射用头孢他啶）说明书则建议：“对于尿路感染及许多较轻的感染，一般每12小时500mg或1g已足够；鉴于急性患病老年人的头孢他啶的清除率有所减低，尤其在年龄大于80岁的患者，其每天的剂量一般不能超过3g”。鉴于《抗菌药物临床应用指导原则》中“多数药物的尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）”原则，头孢他啶在体内不代谢，静脉给药后24小时内以原形自尿中排出给药量的84%～87%，尿药浓度远高于血药浓度的特点，以及患者83岁因素，将头孢他啶剂量调整为“1g，每天2次”，感染得到良好控制。

来源：《药学服务案例解析丛书.感染性疾病分册》
作者：王少华 李杨
参编：李宏建 杜光 隋忠国
页码：143-145
出版：人民卫生出版社