妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的主要原因之一。随着风湿性心脏病的减少，先天性心脏病已成为目前最常见的妊娠期心脏病。妊娠32~34周、分娩期以及产后3天内是心脏负担最重的三个阶段，容易发生心力衰竭。产科医师需要与内科医师密切合作，对这些妇女进行孕前评估、孕期监护和分娩期处理。

病例

28岁，G3P1，宫内孕38+5周，发现胎死宫内2天入院。患者于外院不规律产检，自诉孕期血压正常，尿蛋白阴性，未行唐筛及妊娠期糖尿病筛查，晚孕期未行产检。孕38周因临近预产期于外院就诊，血压正常，胎儿B超未见异常。孕38+3周自觉胎动减少，B超提示胎死宫内。孕妇血压波动在170~140/140~120mmHg，偶有气促、咳嗽，无下腹痛、阴道出血。2天后我院就诊，查血常规（-）、ALT 117U/L、Cr 169μmol/L；心电图提示：窦性心动过缓，Ⅰ、Ⅱ、V5、V6导联T波倒置。予完善相关心脏检查：CK 1875U/L，CKMB-mass 29.9μg/L，cTnI 0.619μg/L。UCG：心肌病变，全心增大，左室收缩功能重度减低，EF 27%，右室收缩功能轻度减低，左室限制性舒张功能减低，中~重度二尖瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全，主动脉增宽，轻度肺动脉高压45mmHg，少量心包积液。追问病史发现：患者于孕36周起出现咳嗽，伴黄痰、尿量减少，后逐渐出现活动耐量减低、胸闷、夜间不能平卧，伴双下肢水肿。既往：2010年7月剖娩一足月活女婴，体健，药物流产1次。

入院诊断：孕38+周，G3P1，胎死宫内，围产期心肌病，妊娠期高血压疾病，剖宫产史。

诊治经过：入院后组织多科会诊，讨论如下：

1.根据患者心功能及既往剖宫产史，考虑分娩方式为剖宫产。

2.患者血压170~140/140~120mmHg，尿蛋白（+），考虑子痫前期可能。

3.患者既往无心脏相关问题，近期出现乏力、夜间阵发性呼吸困难，根据心肌酶及心脏超声，考虑围产期心肌病诊断明确。心脏功能较差，随时有猝死可能，产后心脏功能不一定能完全恢复。再次妊娠围产期心肌病复发率较高，围术期应特别注意维持水、电解质平衡。

4.无绝对手术禁忌，麻醉方式宜采用全麻，术中加强监护，术后入ICU，与患者及家属交代术后心衰、肝肾衰及DIC可能，可能需要床旁血滤，术前充分备血。

5.因患者配偶不在现场，在医务处在场见证下以电话免提向患者配偶交代病情及风险，患者配偶授权其妹妹全权负责。向患者及家属交代病情及手术风险，签署相关知情同意书。

产时及产后情况：患者于全麻下娩一死男婴，体重3300g，身长50cm，胎盘及胎儿送病理，术后返ICU。镇静、镇痛，呼吸机辅助通气，监测CVP（12mmHg~9mmHg），予利尿减轻容量负荷、退乳等治疗，术后第2天拔出气管插管，持续鼻导管吸氧下血氧饱和度维持正常。病情稳定后转入心内科病房继续利尿、限盐限水、抗感染、化痰、补铁、补钾等对症支持治疗。

诊治经验与点评

一、围产期心肌病

这是一例围产期心肌病患者。围产期心肌病是晚孕期或产褥期早期导致孕产妇心力衰竭的罕见病因，但却是围产期特有的心脏疾病。此类患者既往无心脏病病史，晚孕期或产后6个月内发生扩张性心肌病并出现心衰表现，无法用其他病因解释。发生心衰的孕妇往往具有产科并发症，例如子痫前期、急性贫血、感染。肺栓塞几率高。本例病例为典型病例。如胎儿存活，也应当终止妊娠并治疗心衰。

二、妊娠合并心脏病的孕期评估要点

在孕前已知患有心脏病的患者，应当请心内科及心外科医师评估，确定心脏病的类型、程度、心功能、是否需要手术，并判断是否可以妊娠。对于心功能3~4级、有心衰病史、有症状的心律失常、短暂脑缺血发作、中重度肺动脉高压、肺水肿者，不宜妊娠。能够怀孕的心脏病患者，还需要了解做过哪些治疗，并在整个孕期注意有无劳累后心悸、气急、能否平卧等，及早发现早期心衰的征象。心衰的早期临床表现包括：①轻微活动后胸闷、气急、心悸；②夜间不能平卧或需要到窗前呼吸新鲜空气；③休息时心率＞110次/分，肺底有湿啰音。临床表现、查体、心电图和心脏超声是诊断的重要手段。

对于先心病的孕妇，应当注意其胎儿是否存在心脏结构畸形，通过胎儿心脏超声进行排查。孕期监测胎儿的生长发育，纠正贫血，并在晚孕期进行NST监测。

三、妊娠合并心脏病的围产期处理

孕期顺利者，应在孕36~38周评估心功能，与心内科医师共同商定分娩方式。特别注意纠正贫血及电解质紊乱。

心功能1~2级、胎儿不大、宫颈条件好、骨盆正常者，可以考虑阴道分娩，但应当缩短产程，尤其是第二产程，胎儿娩出后在孕妇腹部压砂袋。补液速度不宜快，进入产程后给予抗生素预防感染。产后注意保持大便通畅。建议穿弹力袜预防血栓形成。

有产科指征、不符合阴道分娩条件的产妇宜剖宫产终止妊娠。术前与心内科、麻醉科会诊协商手术中注意事项及麻醉方式。术中给予预防性抗生素，胎儿娩出后在孕妇腹部压砂袋。可以采用缩宫素子宫肌层内注射或静脉点滴。心功能3~4级者术后应退奶。

对于未规律产检的心脏病患者，就医时往往已经有症状，需要心脏科医师诊断心脏疾病并评估其继续妊娠的风险，而风险往往极高。需要多科协作救治，并向患者及其亲属充分交代风险。

来源：《协和妇产科查房手册》
作者：向阳 郎景和
参编：彭澎 周希亚 曹冬焱 陈蓉 陈蔚琳
页码：42-44
出版：人民卫生出版社