女性患者，29岁，无意发现右乳肿块来院就诊。体检发现右乳外上及外下象限可及肿块，约占据1/3乳房大小，其母有乳腺癌病史。入院诊断为乳腺浸润性导管癌伴转移。多项研究结果显示，年轻患者保留乳房手术后的局部复发率较一般人群高，但患者强烈要求保乳，该如何治疗？

病例

患者，女，29岁，无意发现右乳肿块，无疼痛、无乳头溢液，2010年5月至我院就诊。体检：右乳外上及外下象限可及肿块，约占据1/3乳房大小，质中，形态不规则，边界不清，活动度小，右腋下可扪及肿大淋巴结1枚，直径约2cm大小，左侧腋窝及双锁骨上淋巴结未及肿大。既往史无特殊，未婚，母亲有乳腺癌病史。

钼靶检查：右乳外下成片不规则钙化，恶性肿瘤可能。彩超检查：右侧乳腺实质占位（39mm×17mm），恶性肿瘤可能，右侧腋窝淋巴结肿大，部分恶性肿瘤浸润可能。骨扫描检查：全身骨骼未见明显肿瘤转移征。右乳穿刺活检示，腺病伴间质淋巴结浸润。2010年5月12日行右侧腋窝淋巴结活检术，活检病理示：右侧腋窝淋巴结1枚，见癌组织转移，结合乳房肿块，考虑为浸润性乳腺癌转移。肿瘤抗原指标：ER（100%+++），PR（100%+++），C-erbB-2（100%++），Ki-67（20%+），p53（100%++），HCK（-），SMA（-）。

入院诊断：乳腺浸润性导管癌伴转移。入院后于2010年5月14日开始给予新辅助化疗6个周期，具体方案为：聚乙二醇脂质体多柔比星40mg d1，紫杉醇脂质体210mg d1，环磷酰胺600mg d1，q3w。化疗过程中出现1～2级骨髓抑制，给予重组人粒细胞刺激因子治疗后好转。于2010年5月13日开始给予醋酸戈舍瑞林缓释植入剂治疗，3.6mg/次皮下注射，28天1次，共5次。末次月经2010年5月28日。2010年8月19日加用唑来膦酸4mg/次静脉滴注，28天1次。经新辅助化疗6个周期，再次体格检查：右乳外下象限可及局部增厚，未及明显异常肿物；右侧腋窝未及明显肿大淋巴结。彩超检查：右侧乳房实质性占位（12mm×5mm），双侧腋窝及锁骨上未见淋巴结肿大。MRI：右乳外下象限恶性肿瘤。

诊疗过程【MDT讨论】

张宏伟（乳腺疾病治疗中心主任）：此病例有几个问题需大家讨论一下：①初诊时的诊断、分期以及新辅助化疗方案的选择、新辅助化疗的疗效评价。②手术将采取何种方式，是否可以保乳（患者保乳的意愿强烈），手术切除范围以及切缘的病理。③术前还需要完善哪些检查，术后辅助治疗的选择，继续化疗及化疗方案，是否选择内分泌治疗、放疗或靶向治疗。

纪元医师（病理科）读片：这是一个淋巴结的活检病理HE染色图片（图16-6），图中淋巴结的结构消失，淋巴滤泡基本上被肿瘤所取代，只有在右下角还有1个残留的滤泡；可以看到肿瘤细胞表现为线样或小簇状分布，除了淋巴窦以外，在淋巴结的间质中有弥漫浸润。图16-7是ER受体的标记，肿瘤细胞100%是阳性的，而且阳性强度可以达到（+++）。经CerbB-2的检测，可以看到肿瘤细胞的细胞膜有比较强的棕色染色，可以达到（++）。

图16-6 腋窝淋巴结 HE染色×40

图16-7 腋窝淋巴结 ER免疫组化×100

叶芳（影像科主治医师）读片：这是一个比较年轻的患者，钼靶上（图16-8）乳腺是比较致密的，轴位片可以看到在右乳的外侧偏下可以看到成片的钙化，钙化大小形状都不一致，也是比较典型的恶性的征象，由于腺体比较致密，看不到明确的肿块，只能根据这个钙化的范围推测肿块大概体积，但不太精确，与肿瘤无钙化不能显示有关。根据此钙化的大小约为3cm，可能与彩超检查或体检扪及的偏小一点。术后磁共振横断位上强化的部分是经新辅助化疗后，仍然可以显示的病灶的大小和范围，可以看到有明显的强化，说明肿瘤仍有生长活性。从三围重建的图片上可以看到，肿块位于右乳的外下象限大约是7～8点钟的地方，位置比较深，贴近胸壁，大小约2.6cm×2.1cm。比较遗憾的是术前未行磁共振检查，缺乏对照。根据术后磁共振检查结果，提示两点，第一，这个肿瘤的病灶是一个单发性的病灶；第二，这个病灶是一个肿块型的病灶，周围浸润并不明显（图16-9）。

图16-8 新辅助化疗前的钼靶片

图16-9 新辅助化疗后的MRI片

张宏伟：该患者的特点是年轻、未婚、肿瘤比较大，来本院前在B超下行穿刺，穿刺提示腺病伴间质淋巴结浸润，但从临床上更倾向于肿瘤，肿瘤医院再次对病理切片会诊仍不考虑肿瘤。由于该患者的病情高度怀疑肿瘤，故经取淋巴结病理活检予证实为肿瘤。因此，提出一个问题，即从淋巴结判断肿瘤的来源是通过哪些指标？

纪元（病理科副主任医师）：从淋巴结转移灶判断肿瘤的来源可以依据形态学的改变以及免疫组化方面的一些指标，例如乳腺癌尤其是导管癌表达的大汗腺分泌因子GCDFP-15，除皮肤大汗腺癌外，主要是在乳腺癌特异性的表达；而在导管癌与小叶癌鉴别方面还需做E-cad和p120。该患者从淋巴结转移灶的形态来说，大部分细胞呈小腺管状，首先可以提示为乳腺来源。与此同时，判断肿瘤来源与淋巴结转移区域也有关系，腋窝转移首先应考虑乳腺来源，如果是在锁骨上或其他非腋窝部位转移，还需考虑肺或者其他脏器来源。

侯英勇（病理科副主任医师）：该例淋巴结转移的诊断还是比较容易的，临床症状也比较典型，结合相关检查结果可以肯定是乳腺来源的。现假设该例年轻女性，右乳穿刺活检阴性，未合并腋窝淋巴转移，应选择何种方式穿刺较好？穿刺阴性的原因有哪些？是否考虑原肿块重新穿刺？

张宏伟：该患者是在B超引导下穿刺的，当时考虑如果这个淋巴结穿刺是阴性的就直接做肿块切除，因为肿块是阴性，淋巴结也是阴性，更倾向于浆细胞性乳腺炎等炎症疾病。

某医师：该患者在磁共振下穿刺获得阳性的比例高不高？

叶芳：在磁共振下无法进行穿刺，而在钼靶下穿刺是可行的。

陈君雪（普外科教授主任医师）：此项穿刺是由外科医师参与还是由B超医师独立完成？是用粗针还是细针？

张宏伟：由B超医师独立完成，采用粗针。

陈君雪：如果条件许可，可以同外科医师一起完成，因为这个肿块的范围存在立体感。该患者右侧乳腺实质占位是比较贴近胸壁的，而且肿块不是很小，存在立体感，B超引导穿刺需要很慎重。刚才提到假如淋巴结是阴性的，临床又高度怀疑，有一点在此需要强调的是，如何提高穿刺技术。

纪元：对于该例的穿刺结果，可能是大家过分相信自己眼睛的缘故，B超穿刺到病灶，就认为病理检查有误，所以再次病理会诊，但取的材料没有变，病理结果也不会变。因此，考虑对于比较大的肿瘤，可不可以穿2～3条？

朱玮（普外科主治医师）：叶芳医师，想问一个问题，医院MRI是三维立体的，定位可以做，那穿刺可以做吗？

叶芳：可以的。

张宏伟：选择三维立体穿刺的患者基本上是临床上摸不到肿块的，但在钼靶片上有很明显的钙化灶。因为我们的穿刺针比较小，曾经穿刺的经验提示该穿刺结果的价值不大。但是对该例患者，肿块大且伴明显的钙化，三维立体穿刺是应该能够获得肿瘤证据的。

刘天舒（肿瘤内科主任）：该患者除了上述检查外，全身检查做过哪些？

张宏伟：全身检查都做了，例如骨扫描就未见异常。对这例患者选择新辅助化疗应该是有依据的。

刘天舒：年轻乳腺癌我们收治的并不是很多。对于女性年轻乳腺癌，我们治疗的目的是什么？降期后保乳？

张宏伟：我们的目的是降期后保乳，因为患者有很强烈的保乳要求。

刘天舒：治疗的最高境界是达到病理缓解，这例患者已经做了新辅助化疗6个周期，为何没有考虑靶向治疗？

张宏伟：因为目前没有在新辅助治疗当中用靶向治疗的循证学证据，降期保乳是主要目的，在新辅助治疗中能够达到病理缓解是更好，故没有考虑先用靶向治疗。术后我们将会考虑靶向治疗的问题。

金文（肿瘤内科副主任医师）：从新辅助化疗后的磁共振检查结果来看，病灶有明显缩小的改变。新辅助化疗的两点要求：①肿瘤对化疗敏感；②化疗后预计能达到缓解，最好是根治。这例患者术后病理的缓解情况很重要，已经采用的化疗药物针对性较强，进一步等待术后病理结果。

张宏伟：曲妥珠单抗作为靶向治疗药物对于新辅助来说是否可以作为一线选择？

刘天舒：可以的。该例患者新辅助化疗的剂量可以再增加一些，当然也需要关注毒副反应情况。

张宏伟：患者的体表面积不大，未给予足剂量药物。化疗同时也给予醋酸戈舍瑞林缓释植入剂，有益于保护卵巢，患者将来还要考虑结婚生育的问题。

刘天舒：醋酸戈舍瑞林缓释植入剂也有肿瘤抑制的作用，如果单纯是卵巢保护的话，推荐使用的剂量是多少？

张宏伟：达到没有月经就可以了，使卵巢功能处于抑制状态，我们还是按照以前的文献，1个月1次，3.6mg/次，注射到腹部脂肪层，该患者打了第一支月经就没有来，当然也有可能与化疗有关系。

刘天舒：对新辅助化疗患者，您用唑来膦酸是出于什么样的目的？

张宏伟：应用唑来膦酸是为了预防骨转移，也是为了强化治疗效果。

金文：醋酸戈舍瑞林缓释植入剂作为卵巢保护药物，是一直用下去还是用到月经停？

张宏伟：这例患者手术后还要考虑内分泌治疗，是否需要通过酶抑制剂来治疗？

陈君雪：根据新辅助化疗药物的选择，原则上说，如果激素受体是阳性的患者，AC方案、TAC方案、AC方案肯定是有效的；加紫杉醇肯定比不加紫杉醇好；加曲妥珠单抗比不加曲妥珠单抗好，所以该患者采用的方案基本上还是符合NCCN指南的。指南里面曾经也提到过，如果激素受体是阴性的患者，应该是铂类药物加上紫杉醇比较好。该患者方案选择还是准确的，但是她做了6个周期化疗，彩超证实病灶仍存在，提示该个体对新辅助化疗方案不是最敏感的，所以下面的治疗应该选择手术治疗。根据患者的个体情况，支持行保乳手术，现在存在的具体问题是保乳的切缘怎么定，因为经过了新辅助治疗，原本可以摸到的，做一些标记，然而现在病灶缩小，无法估计，所以保乳的切缘对我们外科医师来说很重要，切缘怎么评估？我们到底切多大？

张宏伟：一般来说，新辅助患者要做保乳的话，可能还是要按照化疗后的肿块来计算，如果还是按照化疗前的范围去手术，那意义不大，手术范围会非常大。这个患者有这么强烈的保乳要求，而且在新辅助治疗后又缩小到一定的范围，手术当中我们按照保乳术式做，冰冻也照样做，手术以后切缘的标本可以做石蜡病理，检测有无肿瘤，假如有肿瘤，在第二次手术进一步行扩大，保乳术后放疗治疗也能够提供辅助，请教放疗有何措施？

曾昭冲（放疗科主任）：该患者可以进行放射治疗。如果是患者保乳失败，最主要的还不是局部的失败，而是全身转移，刚才已提到，只要切缘是阴性的，通过放射治疗后基本上都没有复发。既往认为该患者是不适于保乳治疗的，但现在可以通过新辅助化疗使病灶缩小，然后施行保乳术，局部的控制率还是很高的，所以对这例患者我还是有信心建议做一个术后的调强放射治疗。

刘天舒：请问一下，如果这个患者达到cCR，是否还需行手术？为什么这样提呢，因为这例患者如果换一下新辅助方案也许还能达到更好的一个反应率，因为刚才讨论下来，边界还是很难确定的。这例患者完全可以加靶向治疗，且疗效亦肯定会提高的。

张宏伟：这个我们还不能尝试，因为cCR和pCR不是一个等同的概念。现在从新辅助化疗的角度来说，不能判断患者到底是不是真正获得cCR，如果想要证实是pCR，局部还是要做手术。现在该患者已经做了6周期化疗，如果加靶向治疗的话，除了靶向治疗的价格昂贵外，能否达到cCR也无法确定。

朱玮：请问临床上判断cCR的辅助检查要做到什么程度？是不是一定要做PET-CT？

刘天舒：有PET-CT当然是最好。

石洪成（核医学科主任）：有很多情况下，PET-CT应该发挥作用，但是大家都忽略了，比如说这例患者一开始就可以做PET-CT，这个对该患者的分期是绝对有益的，例如对淋巴结转移的情况，可以通过这个方式一次获得。关于后面穿刺的问题，在穿刺的切入点的问题上PET-CT有很好的优势，尤其是找到糖代谢最旺盛的一点穿刺往往获得的诊断准确性是最高的。另外在新辅助化疗的方面，对疗效的评价方面，现在完全依赖于WHO或者RECIST1.0实体瘤的评价标准，然而，在有些情况下，可以通过糖代谢的改变来评价，而且现在有一个量化的指标，如果说这个患者在治疗前做PET-CT检查，辅助化疗过程中再做一次评价，如果病灶的SUV值下降≥35%，那么就可以证明化疗方案有效，如果是＜35%，可以考虑终止新辅助化疗或者改换方案。

张宏伟：石洪成教授的建议很好，这例患者术前是要做一个PET-CT，那骨扫描是不是需要同时做呢？

石洪成：不需要了。

张宏伟：如果没有异议，手术是下一步的治疗方案，手术后的化疗还需要做吗？

刘天舒：这个根据术后的病理结果，如果术后病理达到PCR，而且已经化疗6个周期，按照NCCN指南，化疗无需做了，如果术后还是ER阳性且HER扩增状态的话，需使用曲妥珠单抗1年，这是标准的治疗。如果病理报告结果并不乐观，那就要考虑改用其他辅助化疗的方案。

张宏伟：如果没有达到pCR，术后还是可以继续做化疗？

刘天舒：是的。

陈君雪：术后是先放疗还是先化疗，我考虑可以先放疗，因为化疗已经做了6个周期，有文献报道保乳术后1周和6周实施放疗还是有差别的，术后早行放疗对减轻局部复发还是有好处的。

刘娟（放疗科主治医师）：很多实体瘤手术后在不影响患者术后恢复的情况下，当然是放疗配合手术时间越短效果是越好的，这是与局部的血供密切相关的，尤其是局部晚期的，T分期比较高，认为还是先放疗。

张宏伟：现在需要手术的病理结果，已经可以确定的是放疗优先，如果病理结果不是很好，还可以继续化疗，是否能与靶向治疗同时使用？

刘天舒：这例患者如果病理结果比较好，可以先放疗，放疗过程中可以采用内分泌治疗和靶向治疗同时用，如果病理结果不好，就要考虑更换方案。

【治疗】

行右乳癌保乳手术。

术后病理：（右乳）浸润性导管癌，Ⅱ级，部分区癌组织其导管周围见淋巴细胞浸润，管腔内可见坏死及钙盐沉积，送检各切缘未见肿瘤累及。酶标记物：ER（85%++），PR（70%++），Cerb-2（80%+）。（右腋窝淋巴结）检出淋巴结24枚，均未见癌转移，其中数枚淋巴结部分区见纤维组织增生及胶原变性。术后恢复良好，术后行放射治疗，并口服枸橼酸托瑞米芬。随访至今未发现复发或转移。

三、专家点评

这是一例29岁的年轻未婚乳腺癌患者，临床分期为T3N1M0。目前国际多中心的临床研究中都将年轻乳腺癌的年龄界定在35岁以下。在美国，35岁以下乳腺癌则大约占到2.5%；欧洲的情况与美国类似，年轻乳腺癌大约占每年新诊断病例的3.5%；而韩国的统计资料则显示，年轻乳腺癌约占每年新诊断病例的9.5%。在我国，每年新发乳腺癌病例中年轻乳腺癌占到了10%～15%，并且这个比率有进一步上升的趋势，显著高于欧美国家报道的发病率。

临床分期相同的两组患者比较，年轻乳腺癌患者的5年及10年生存率都较年长组低。这可能与年轻乳腺癌患者的术后病理相比年长患者具有更高危的生物学特性有关。多数回顾性研究表明，年轻乳腺癌患者首次确诊时TMN分期都较晚，即肿瘤直径较大、淋巴结转移较多，而这2个指标也被公认地列入乳腺癌预后的最重要的标准之列。其次，年轻乳腺癌患者中术后病理显示浸润性癌及细胞分化差的比例较高，其中分化为Ⅱ级者约占总数的2/3。同时，在年轻的乳腺癌患者中，激素受体阴性者比例较大，无论是雌激素受体或是孕激素受体的阳性率均较年长乳腺癌组低，且差异均有统计学意义。

有多项研究结果显示，年轻患者保留乳房手术后的局部复发率较一般人群高，虽然年轻乳腺癌患者接受保留乳房手术面临着较高的局部复发率，但最终的术式选择不只是取决于临床分期，还取决于患者的意愿。这位患者有强烈的保乳要求，按照NCCN指南，可以先降期再手术。另外，保留乳房术后行局部瘤床加量放射治疗也能降低局部复发的风险，以减少患者的后顾之忧。

来源：《肿瘤多学科诊疗团队模式》
作者：秦新裕 许剑民
参编：钟芸诗 任黎 韦烨 汪建平
页码：209-215
出版：人民卫生出版社