3岁男童，出生后2个月面部湿疹较重，6个月患肺炎后每于感冒咳喘发作，2岁后发作频繁。患儿之母有哮喘史，该男童同样患哮喘？

【病例介绍】

患儿，男，3岁。因2天前感冒后咳喘加重并有发热就诊某市医院诊断喘息性支气管炎，经抗炎治疗不见好转来我院。追问病史，生后2个月面部湿疹较重，6个月患1次肺炎，当时喘憋重，此后每于感冒后咳喘发作，2～3个月发作一次，喘重时除静点抗生素外，还要给予镇静和氨茶碱灌肠后喘憋缓解。2岁后感冒或着凉后先有喷嚏，然后流涕，喘憋发作。患儿之母有哮喘病史。

体格检查：患儿烦闹，呼吸急（45次／分），口周发绀并有鼻扇，叩诊胸部略呈过清音，听诊双肺布满喘鸣音，呼气延长，肺底部有细小水泡音。心率增快，160次／分，律正。腹软，肝肋下2cm。

辅助检查：白细胞总数12.0×109／L，N0.70，L0.25，E0.5，嗜酸性粒细胞计数700／mm3，胸片双肺下野模糊片状影。

入院诊断：婴幼儿哮喘

【治疗措施】

1.患儿收入PICU，立即检测血气，结果显示pH7.42，PaO29kPa（68mmHg），PACO25.3kPa（140mmHg），HC03－20mmol／L，BE‐2mmol／L。立即以氧气头罩吸氧，氧流量6L／分，吸入氧浓度为40%。

2.因患儿烦躁用5%水合氯醛8ml灌肠。

3.患儿肺炎较重故选用第二代头孢菌素头呋肟0.375克每12小时静点一次。

4.心率增快达160次／分，经镇静吸氧无好转，尿少有心力衰竭存在，静脉推入毒毛旋花子甙0.25ml。

5.β2激动剂硫酸特布他林0.08mg（1／3片）日3次口服。

6.酮替芬0.5mg，每日2次口服。

7.肾上腺皮质激素，氢化可的松50mg，每日2次静脉滴入。

经上述处置后，24小时内呼吸困难逐渐缓解，口周发绀减轻，肺部喘鸣音减少，2天后喘鸣消失，停氢化可的松静脉滴入，改为吸入硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂与丙酸倍氯米松气雾剂。住院2周出院。

【诊治评述】

1.该患儿因咳嗽、喘、发热住院。查体：呼吸急促，肺内有细小水泡音，心率增快，经吸氧、镇静无好转，故诊断为肺炎并心力衰竭，但患儿自生后6个月患肺炎后每于感冒咳喘发作，2岁后发作频繁。患儿之母有哮喘史，故患儿还要诊断为婴幼儿哮喘。呼吸道感染是哮喘发作的诱因。

2.既往儿科医生对哮喘认识不足，使不少患儿常被漏诊。实际上不少婴幼儿哮喘而按婴幼儿肺炎治疗致使病程迁延。全国儿科哮喘防治协作组于1998年重新修改并制定了新的儿童哮喘诊断、治疗常规。将儿童哮喘分为3个类型：婴幼儿哮喘、儿童哮喘、咳嗽变异性哮喘。

（1）婴幼儿哮喘诊断标准：①年龄＜3岁，喘息发作≥3次；②发作时双肺闻及以呼气为主的哮鸣音，呼气相延长；③具有特应性体质，如湿疹、过敏性鼻炎等；④父母有哮喘病史；⑤除外其他引起喘息的疾病。

凡具有以上第1、2、5条即可诊断哮喘。如喘息发作2次，并具有第2、5条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。如同时具有第3和（或）第4条时，可考虑哮喘治疗性诊断。

（2）儿童哮喘诊断：①年龄≥3岁，喘息呈反复发作者（或可追溯与某种变应原或刺激因素有关）；②发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；③支气管舒张剂有明显疗效；④除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。

对各年龄组疑似哮喘诊断的病例，肺部有哮鸣音者，可作以下任何一项支气管舒张试验：①用β2受体激动剂（β2激动剂）的气雾剂或溶液雾化吸入；②0.1%肾上腺素皮下注射0.01ml／kg，最大量不超过0.3ml／次；在经以上任何一项治疗后15分钟，如果喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少，或肺功能FEV1上升率≥15%，支气管舒张试验阳性，可作哮喘诊断。

（3）咳嗽变异性哮喘（Cough variant asthma）诊断标准见咳嗽变异性哮喘。

3.哮喘治疗观念的转变，要更新以往对哮喘治疗的观念，哮喘发作的治疗就是单独使用β受体激动剂和茶碱等舒张支气管药物，现在看来这是不全面的。单纯对症治疗会掩盖症状的发展和肺功能的恶化，致使气道反应性进一步增高。因此，必须同时给予抗炎治疗。应注意这里所说的炎症是指变态反应性炎症，而不是细菌感染引起的急性炎症，在治疗上应用皮质类固醇激素抗炎药物。目前国内外学者都主张对于哮喘要推广以吸入疗法为主的规范化治疗方案，这就要全面实施哮喘诊断和治疗的国际统一方案中提出的“哮喘管理计划的六个部分”，只有按着这个方案对哮喘进行预防和治疗才能有效地控制哮喘。

4.哮喘持续状态，哮喘发作时出现严重的呼吸困难，在合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解称为哮喘持续状态。这在学龄儿童哮喘中多见。其治疗包括：

（1）吸氧。

（2）支气管扩张剂：0.5%沙丁胺醇雾化吸入，亦可用氨茶碱每次4～5mg／kg，20～30分钟内静脉滴入，继用维持量每小时0.9～1.0mg／kg，静脉点滴，3小时为度。

（3）肾上腺皮质激素：应早期较大剂量应用，氢化可地松每次5～10mg／kg，每6小时静脉滴注一次；地塞米松每次0.25～0.75mg／kg，任选一种，连用3天。

（4）异丙肾上腺素：在以上治疗措施无效时可用此药静脉滴注。

（5）维持液体的酸碱平衡：哮喘持续状态常伴有轻度脱水，而使痰液粘稠，应重视补液。明显的代谢性酸中毒可使用碳酸氢钠。呼吸性酸中毒应以改善通气来纠正。

（6）近来对哮喘持续状态在以下情况使用机械通气：持续严重的呼吸困难；呼吸音减低到几乎听不到哮鸣音及呼吸音；因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限；意识障碍、烦躁或抑制甚至昏迷；加入40%氧发绀毫无改善；PaCO2＞8.6kPa（＞65mmHg）。

【临床经验】

1.长期治疗的观点，在临床工作中发现不少家长及患儿在哮喘发作时积极来医院治疗，而在缓解期却忽视治疗，以致在某些诱因作用下又再次发作。应该知道哮喘是慢性病，一般应在哮喘症状控制后3～4个月减少β2受体激动剂剂量，并逐渐停药。激素吸入的时间还要长。通常激素需连续使用4周以上起效，8周以上显效，故应逐渐减量并给以维持量，疗效一般长达2年。

2.做好哮喘院外管理及治疗，通过多种形式如成立哮喘门诊、哮喘之家等，宣传哮喘防治知识，使患儿及其家长能够观察病情变化，掌握哮喘用药知识。大的孩子应会用呼吸峰流速仪（PEF）客观评估及监测哮喘严重程度，会记哮喘日记。避免哮喘诱发因素，尤其是积极防治上呼吸道感染，特别是鼻炎尤为重要。

3.哮喘发作时不要过度吸入β2激动剂，因为单纯使用支气管扩张药物进行治疗是不全面的。

（1）对中、重度哮喘无规律地使用支气管扩张剂如β2受体激动剂甚至是有害的。β2受体激动剂无抗炎作用，必须联合抗炎药物才能达到预期目的。

（2）由于茶碱和β2受体激动剂过量所致心肌兴奋性增高可导致心律失常、室颤，影响心功能达一定程度可引起猝死。

（3）哮喘发作时支气管平滑肌痉挛、粘膜充血、水肿、气道堵塞。频繁使用β2受体激动剂将使支气管粘膜毛细血管扩张，粘膜充血加重，进一步阻塞气道，该药中间代谢产物3‐甲氧基异丙肾上腺素具有交感神经β‐受体阻滞作用，使支气管痉挛加重诱发肺闭锁综合征（LLS）。

（袁 壮）

来源：《儿科急重症与疑难病例诊治评述》
作者：袁 壮 薛辛东
参编：吴保敏 吴荫云 孙梅 刘春峰 于一兵
页码：72-75
出版：人民卫生出版社