9岁男童，就诊前3年开始出现反复咳嗽喘息，每年发作5～6次。自2个月前“感冒”后，几乎每天白天都咳嗽，剧烈活动或接触冷空气后明显。1天前，患儿接触“小猫”后，咳嗽喘息加重。该男童支气管哮喘诊断明确，如何进行降级治疗？

男孩，9岁，主诉“反复咳嗽喘息3年，加重1天”。

现病史：患儿于就诊前3年开始出现反复咳嗽喘息，每年发作5～6次，多不伴有发热。每次发作初为喷嚏、流涕、咳嗽等“感冒”症状，2～3天后咳嗽加重出现喘息，有时伴发憋、胸闷；夜间及晨起症状重。患儿多在季节变换或冬季出现症状或加重。外院多次被诊断“肺炎”或“喘息性支气管炎”，抗生素+口服止咳平喘药物，有时需静脉应用地塞米松3～5天，约1周可好转。自2个月前“感冒”后，几乎每天白天都咳嗽，剧烈活动或接触冷空气后明显，每周有1～2次夜间咳嗽，偶有喘息。1天前，患儿接触“小猫”后，出现咳嗽加重、伴喷嚏，并出现喘息，发憋。今为进一步治疗来呼吸科门诊就诊。

个人史及家族史：足月剖腹产，生后无窒息，新生儿期体健。婴儿期有湿疹史。有过敏性鼻炎史4年，否认药物食物过敏史，否认异物吸入史、否认结核病接触史、否认重症肺炎史。奶奶患有哮喘，爸爸患有“过敏性鼻炎”。

体格检查：T36.7℃，R25次/分，P110次/分，血压100/70mmHg，体重35kg，神志清楚，精神反应好，可见鼻扇及三凹征，能平躺，讲话能成句，口唇红润，口周无发青，胸廓外观无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音对称，闻及广泛的哮鸣音，呼气相延长；心率110次/分，心音有力，律齐，未闻及杂音；腹部及神经系统查体未见异常。无杵状指趾。

辅助检查：全血细胞分析：白细胞9.5×109/L，中性粒细胞55%，淋巴细胞34%，嗜酸性粒细胞9%，血色素130g/L，血小板303×109/L；胸部X线片：两肺过度充气，膈面低平。呼吸道病毒抗原、痰培养阴性；支原体抗体阴性，PPD试验阴性；Ig系列：IgE636IU/ml，CD系列未见异常；血气分析未见异常；过敏原检测：霉菌3级，尘螨2级，猫毛2级。肺功能提示存在轻度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阳性（△FEV1改善率为17.2%）。

治疗经过：立即予沙丁胺醇+异丙托溴胺+布地耐德连续雾化3次，每次间隔20分钟，患儿咳喘症状有明显缓解，鼻扇三凹征缓解，哮鸣音明显减少。之后改为每2小时雾化一次，连续两次后，患儿肺部哮鸣音进一步减少，可闻及少许湿罗音，经皮血氧饱和度97%。建议患儿回家，每日吸入布地奈德，200μg，每日2次，孟鲁斯特钠咀嚼片5mg/次，睡前服用。为患儿制定哮喘行动计划，内容包括：上述控制用药，有哮喘加重先兆时，加用沙丁胺醇雾化治疗。注意回避过敏原霉菌、尘螨及小猫等动物。每日监测PEF并记录。

2周后患儿复诊：咳嗽喘息缓解，鼻部症状有所改善，查体：呼吸平稳，双肺未及哮鸣音，急性期症状控制良好。继续应用低剂量布地奈德吸入+口服孟鲁司特钠咀嚼片。继续按原哮喘行动计划进行哮喘管理。

3月后患儿复诊：无咳喘发作，听诊双肺未及哮鸣音，检查吸药技术正确。回顾近3个月PEF情况，发现1周前PEF位于预计值75%，持续1天，询问病史，家长诉患儿去同学家接触小猫后，出现频繁咳嗽，偶有喘息，立即行PEF检测，发现位于预计值60%～80%，于是按照哮喘行动计划，立即给予沙丁胺醇气雾剂2喷，并迅速离开同学家，患儿症状逐渐缓解。

6个月后患儿再次复诊：患儿无咳嗽喘息症状，鼻炎症状缓解，复查肺功能FEV1%为预计值的95%，小气道功能正常。PEF监测结果，近3个月均在80%预计值之上。达到了完全控制，将其方案降级为布地奈德200μg，每日2次。

此后每3个月复诊1次，监测肺功能，复诊时检查吸入技术，回顾前3个月的哮喘症状及PEF情况，更新哮喘行动计划，患儿病情较为稳定，逐渐减量布地奈德至100μg，每日1次。应用该剂量1年，患儿仍无哮喘症状反复，考虑停药。末次随访，为患儿再次更新了哮喘行动计划，建议继续监测哮喘症状及PEF，如果出现黄区症状，可酌情吸入沙丁胺醇，如果症状持续存在，考虑再次开始吸入激素治疗。

解析：本患儿支气管哮喘诊断明确，需对其进行病情严重程度分级及急性发作严重程度分级。患儿就诊时为急性发作期，喜坐位，查体：三凹征（+），听诊双肺闻及弥漫的哮鸣音，急性发作严重度为中度。依据达到哮喘控制所需的治疗级别对患儿哮喘病情严重程度进行回顾性评估分级，该患儿使用第3级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制状态，病情严重程度评估为中度持续哮喘。

对于急性发作期的哮喘患儿，首选吸入速效β2受体激动剂，可联合抗胆碱能药物，增加支气管舒张作用，吸入糖皮质激素也可作为缓解药物在急性发作期应用，与支扩剂联合吸入效果更好。本例中患儿就诊时处于急性发作期，予布地耐德+沙丁胺醇+异丙托溴胺连续雾化三次（两次雾化之间间隔20分钟）后，患儿咳喘症状缓解，肺部呼气相哮鸣音明显减少。随后回家开始长期规范治疗。

本例患儿为中度持续，且合并有过敏性鼻炎，因此选用第三级方案（低剂量ICS+LTRA）。该患儿在控制治疗期间，因再次接触小猫，出现了频繁咳嗽、偶有喘息，家长按照医生为其提供的哮喘行动计划的提示，加用沙丁胺醇、并脱离环境后症状缓解。此外，患儿遵循哮喘行动计划，每日坚持检测PEF，每次就诊时，携带记录，为医生评估患儿的病情提供了客观依据，使其顺利地完成了哮喘的降级治疗。使得患儿哮喘症状得到良好控制，肺功能也得到改善。最终得以停药。停止用药后，医生告知患者在停药后也可能有病情失去控制的情况出现，为患儿更新了哮喘行动计划，告知其如何识别并处理症状加重。

参考文献

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来源：《儿科常见疾病临床指南综合解读与实践. 呼吸消化分册》
作者：申昆玲 龚四堂
参编：申昆玲 陆　权 徐保平 殷　菊 许朝晖
页码：5-7
出版：人民卫生出版社