6岁女童，主诉“反复咳嗽、喘息2年，加重4天”就诊。该女童经检查后诊断为哮喘。其发作时喜坐位，三凹征（+），听诊双肺闻及弥漫的哮鸣音，急性发作严重度为中度，如何进行规范治疗？

患儿，女性，6岁，主诉“反复咳嗽、喘息2年，加重4天”就诊。患儿于就诊前2年开始出现反复咳嗽喘息，每年发作4～5次，发作时不伴有发热。每次发作初表现为咳嗽、流涕、喷嚏等“感冒”症状，2～3天后咳嗽加重出现喘息，有时伴有呼吸困难、胸闷；夜间及晨起症状明显。症状多在季节变换出现或加重。外院多次诊断为“喘息性支气管炎”，予“抗生素、止咳平喘药物及糖皮质激素雾化吸入”等治疗，治疗后患儿咳喘等症状多能明显好转。4天前患儿参加春游后频繁出现阵发性连声咳，夜间加剧伴喘息，同时有流涕、鼻塞、喷嚏，无发热、咳痰等伴随症状，为进一步诊治于4月9日笔者科室就诊。

个人史及家族史：足月顺产，生后无窒息史。新生儿期无机械通气史或吸氧史。否认药物过敏史，花粉过敏（+），湿疹史（+）。否认重症肺炎史、否认异物吸入史、否认结核等传染病接触史。否认反酸、恶心、胸骨后烧灼感、体重减轻等。患儿父亲为“过敏性鼻炎”病人。

体格检查：T36.3℃，R32次/分，P92次/分，血压90/62mmHg，体重26kg，营养发育正常，神志清楚，精神反应可，喜坐位，呼吸稍促，鼻扇可见，讲话成句，无奇脉。口唇红润，无明显发绀，咽轻度充血，扁桃体无渗出，气管居中，三凹征（+），胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音粗，闻及弥漫的哮鸣音，呼气相延长。心界大小正常，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部、四肢、神经系统查体未见异常，无杵状指（趾）。

辅助检查：血常规：白细胞7.27×109/L，中性粒细胞58%，淋巴细胞31%，嗜酸性粒细胞8%，红细胞、血色素、血小板值正常；呼吸道病毒抗原及痰培养阴性；PPD试验阴性；血生化、血气均正常；过敏原检测提示花粉（+++），螨虫（++）；血IgE712IU/ml。胸X线片提示两肺纹理增多，肺气肿；肺功能提示存在轻度阻塞性通气功能障碍，小气道阻塞（FEV163.4%，FEV1/VC MAX77.1%，PEF46%）；支气管舒张试验阳性（吸入沙丁胺醇400μg30分钟后FEV1上升大于12%）。

治疗经过：急诊立即予布地耐德联合特布他林连续雾化2次，2次间隔20分钟，患儿咳喘症状有明显缓解，哮鸣音明显减少。嘱予小剂量泼尼松（5mg）×3天，白三烯受体拮抗剂及氯雷他定1周口服作为哮喘急性期回家序贯治疗。

1周后（4月15日）患儿复诊：咳喘等症状明显好转，双肺未及哮鸣音，急性期症状控制良好。选用低剂量ICS长期规范吸入，启动哮喘缓解期的长期控制治疗。

1月后（5月14日）患儿复诊：诉无咳喘发作，听诊双肺未及哮鸣音，吸药装置使用正确。

3月后（8月17日）患儿复诊：近3月偶有咳喘发作，6月中旬曾有过夜间憋醒，复查肺功能较前好转（FEV1%为77.1%，未达到预计值的80%），评估为哮喘部分控制，治疗方案升级为低剂量ICS+LABA规范吸入。

1月后（9月20日）患儿复诊：诉无咳喘发作，听诊双肺未及哮鸣音，维持目前低剂量ICS+LABA规范吸入方案继续治疗。

3月后（12月18日）患儿复诊：近3月无咳喘发作，复查肺功能正常（FEV1%为93.8%，FEV1/VC MAX106.9%，PEF87.5%），评估为哮喘良好控制，治疗方案调整为每日一次ICS+LABA使用。

此后诊疗经过：1～3月后继续评估控制水平，达到完全控制3月后，将其治疗方案减为单用低剂量ICS治疗。如果低剂量的ICS能够继续控制病情，无症状反复达到1年，予以停药。

解析：对哮喘明确诊断的患儿，需对其进行病情严重程度分级及急性发作严重程度分级。本病例中患儿发作时喜坐位，三凹征（+），听诊双肺闻及弥漫的哮鸣音，急性发作严重度为中度。依据达到哮喘控制所需的治疗级别对患儿哮喘病情严重程度进行回顾性评估分级，该患儿使用第3级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制状态，病情严重程度评估为中度持续哮喘。规律使用低剂量ICS+LABA疗程1个月（9月份复诊）及4个月（12月份复诊）时控制水平均为完全控制。

对于急性发作期的哮喘病人，应根据其急性发作的严重程度及患儿对初始治疗措施的反应，在原基础上进行个体化治疗。吸入型速效β2受体激动剂是任何年龄儿童哮喘急性发作的首选治疗药物，吸入糖皮质激素也可作为缓解药物在急性发作期应用，两者联合吸入效果更好。本例中患儿就诊时处于急性发作期，予布地耐德联合特布他林连续雾化两次（两次雾化之间间隔20分钟）后，患儿咳喘症状缓解，肺部呼气相哮鸣音明显减少。随后回家口服作为急性发作期序贯治疗。1周后患儿复诊，咳嗽明显减少，无喘息发作，启动哮喘临床缓解期的长期规范治疗。

对于哮喘规范化的长期控制治疗，本版指南依据患儿年龄将其诊疗方案分为6岁及以上方案和6岁以下方案。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿，可参照哮喘控制水平选择第2级、第3级或第4级方案作为其初始治疗方案。随后嘱患儿每1～3个月随访1次审核治疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案。对于达到哮喘控制并维持至少3个月者，可考虑治疗方案降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量。对于部分控制或未控制者，在排除误诊、吸药技术不当、依从性不佳、变应原或其他触发因素接触等情况后，可升级或越级治疗直达哮喘控制。对于缓解期的症状波动，在患儿出现咳嗽、流涕等“感冒症状”早期，及时加用白三烯受体拮抗剂、抗组胺药物等进行强化治疗，预防哮喘急性发作。本例患儿为中度持续，选用第2级方案（低剂量ICS）哮喘治疗仅部分控制，升级至第3级方案（低剂量ICS+LABA）后复诊结果反应，该患儿哮喘症状得到良好控制，肺功能也得到改善。在哮喘控制并维持3个月后，先减少50%ICS剂量，仍控制良好后停用LABA。患儿在连续使用低剂量ICS一年治疗后哮喘能维持控制，无症状反复，故予以停药。

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来源：《儿科常见疾病临床指南综合解读与实践. 呼吸消化分册》
作者：申昆玲 龚四堂
参编：龚四堂 申昆玲 陆　权 徐保平 殷　菊
页码：14-15
出版：人民卫生出版社