32岁女性，孕23周，生育愿望强烈。间断腹泻1年余，加重1月余。怀孕期间大便次数曾经一度增至6～7次/天。经相关检查，溃疡性结肠炎诊断明确：慢性复发型、重型、累及降结肠并处于活动期。面对该类特殊人群患者，如何确定治疗方案？

（一）病例介绍

患者女性，32岁，孕23周，生育愿望强烈。间断腹泻1年余，加重1月余。1年余前，患者因进食不洁食物后出现腹泻，形状为糊状便或水样便，约6次/天，经美沙拉秦、中药汤药和中药灌肠治疗后缓解。5月余前，因怀孕自行停用美沙拉秦，大便次数1次/天，偶见脓血便。1个月前，进食寒冷食物后，大便次数3～4次/天，中药灌肠后无明显改善，后大便次数增至6～7次/天，为褐色水样便伴血丝及黏膜。10余天前，体温升高，最高39℃，伴嗜酸性粒细胞增多（2.3×109/L）和贫血（HGB 61g/L），血沉＞140mm/h；便培养及涂片可见白色念珠菌、酵母样孢子和假菌丝，难辨梭菌毒素阴性，予营养支持、输血及抗感染治疗后体温恢复正常。行结肠镜至降结肠，提示溃疡性结肠炎（活动期，Mayo score 3分），遂入院治疗。

入院查体：体温37.7℃，心率84次/分，血压100/70mmHg，腹部膨隆，左下腹轻压痛，无肌卫，反跳痛，肠鸣音正常。入院后辅助检查：血常规示：WBC 6.36×109/L，RBC 1.95×1012/L，HGB 61g/L；大便常规示：WBC满视野，RBC 50～60/HPF；高敏C反应蛋白40.24mg/L；肝肾功能示：ALT 9U/L，Alb 26g/L，Cr 33μmol/L，K 4.5mmol/L。

（二）病例特点

妊娠中期女性，溃疡性结肠炎诊断明确：慢性复发型、重型、累及降结肠并处于活动期。面对该类特殊人群患者，治疗方案的确定需权衡利弊、综合考虑。

（三）治疗要点和治疗经过

1.疾病对妊娠的影响

根据Sutherland疾病活动指数（亦称Mayo指数）对患者溃疡性结肠炎活动度进行评估，该患者大便次数≥5次/天（3分）、便中少量血丝（1分）、存在黏膜渗出及自发性出血（3分），评分为7分，同时还存在全身中毒症状，如发热（体温≥37.5℃）、心动过速（心率≥90次/分）、贫血（血红蛋白＜10.5g/L）、炎症（血沉≥30mm/h）、体重减轻等，属于重度活动期溃疡性结肠炎。患有活动期溃疡性结肠炎的妊娠妇女，约70%可能症状持续存在或恶化，疾病可能增加产前出血、低体重儿和早产的风险。

2.常规药物治疗方案及药物对胎儿的影响

对于重度活动期溃疡性结肠炎，通常采用口服糖皮质激素联合口服/局部使用美沙拉秦；若无效，可静脉使用糖皮质激素。若12个月内严重溃疡性结肠炎复发大于2次，使用硫唑嘌呤或英利西单抗治疗。对于暴发型，静脉使用糖皮质激素3天后无效者，可使用环孢素和英利西单抗治疗。

患者目前处于妊娠中期，妊娠期用药既涉及母子双方的医疗安全，又涉及临床实践的法律风险，因此在药物治疗上需谨慎定夺，行之有据。此时需要临床医师与药师合作，共同参与治疗方案的确定，尽量确保胎儿的安全。为了保证信息尽可能全面，临床药师积极协助查询了相关治疗药物在妊娠期暴露的信息，分别从药品说明书、美国FDA分类、澳大利亚ADEC分类、临床经验四个方面进行检索，查询结果见表1。

表1 重度活动期溃疡性结肠炎常规治疗药物妊娠期暴露信息汇总

续表

3.治疗经过

结合患者病情，权衡利弊，多科会诊制定出最终决策：首选美沙拉秦/柳氮磺吡啶治疗；若病情加重，给予泼尼松或英利西单抗治疗；若治疗仍无效，考虑选用环孢素或硫唑嘌呤。治疗方案为首先给予患者美沙拉秦缓释颗粒1g tid口服治疗，该药品说明书虽为妊娠禁用，但从上述文献检索所示临床经验来看可以使用且对胎儿影响相对较小。与患者充分沟通：患者目前溃疡性结肠炎为重度，如果不积极治疗，有可能会产生严重的后果，甚至威胁母亲和胎儿的生命安全；选择治疗方案已经充分考虑并选择对胎儿影响较小的药物。患者和家属充分理解并同意治疗方案。

治疗9天后病情缓解，大便次数降至1次/天，HGB 85g/L，EOS 0.67×109/L。出院后患者规律口服美沙拉秦1g tid治疗，大便1～2次/天，无发热等不适。4个月后，患者顺产一4kg男婴，体健。

（四）治疗体会

重度活动期溃疡性结肠炎需要积极治疗，控制病情并且降低肠道局部和全身并发症的发生。本例患者的特殊之处在于患者处于妊娠状态，应当对药物妊娠期使用的安全性进行全面评估，同时考虑药物治疗对胎儿的影响。

（五）专家点评——李大魁

妊娠期用药涉及多个学科，动物实验数据较多，而有价值的临床资料难寻，不良后果往往是不可逆的，加上当今人文和法律风险，处理难度较大。在本例多科会诊中，临床药师进行了充分的文献复习，特别是目前现有的临床经验，全面评估了妊娠期用药的获益和风险，为临床用药治疗方案的制订提供了坚实基础。经多科会诊综合考虑，临床制定了妊娠期用药方案，经与患者沟通后实施，并一直跟踪到胎儿出生，程序科学恰当，也为妊娠患者的用药贡献了宝贵的临床资料。

参考文献

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范倩倩，北京协和医院药剂科主管药师，临床药师
张波，北京协和医院药剂科副主任药师，药剂科副主任，临床药师

（环球医学编辑：常路）

来源：《北京协和医院复杂病例用药解析》
作者：张抒扬 梅丹
页码：67-70
出版：人民卫生出版社