47岁女性，因腰痛检查发现“右侧肾结核”，开始口服异烟肼和利福平。用药前肾功能正常，用药4月余却出现发热、恶心、呕吐，停药1天后症状好转；5天后再次服药，却出现急性肾衰竭，原因为何？

（一）病例介绍

患者女性，47岁。4个月前，患者因腰痛检查发现“右侧肾结核”，开始口服异烟肼300mg qd和利福平450mg qd抗结核治疗。2周前，口服异烟肼和利福平20分钟后出现发热、恶心、呕吐和腹泻，自行停药，1天后体温降至正常，症状消失。1周前，再次服用异烟肼、利福平后出现发热，体温最高39.4℃，伴恶心、呕吐、腹泻，次日出现尿量减少，当地医院急诊查肌酐升高至791μmol/L。发病以来，患者纳差，体重减轻2.5kg。既往患者对磺胺类药物过敏（具体症状不详）。

入我院急诊后，查肾功能示Cr 1100μmol/L。因持续少尿，每日尿量100～200ml，急诊入院后，予以肾脏替代治疗。相关检查：泌尿系超声提示右肾6.5cm×3.1cm×3.8cm，不规则强回声，考虑自截肾；左肾14.7cm×6.6cm×7.9cm，考虑代偿性增大，形态未见异常，肾盂、肾盏、输尿管未见扩张。

（二）病例特点

本例患者因肾结核服用异烟肼和利福平。用药前肾功能正常，用药4月余出现发热、恶心、呕吐，停药1天后症状好转；5天后再次服用出现急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）。考虑药物致ARF，急性肾小管坏死可能性大，急性间质性肾炎不除外。

（三）治疗要点和治疗经过

1.利福平致ARF文献回顾

利福平引起ARF有很多报告，其可能的致病机制为：免疫-过敏机制和肾血流局部缺血改变。肾衰竭常发生于治疗间歇后再次服药。单剂量利福平的服用也会发生肾衰竭。肾损伤通常是急性肾小管坏死或急性间质性肾炎，新月体肾炎和肾皮质坏死偶见。1971年Poole等首次报道利福平引起ARF。检索国内2001—2011年304例利福平致ARF文献，主要特点如下：中青年男性多见，有利福平用药史，再次和间歇使用者共占94.7%。对再次服药者，停药间隔为4天～26年，常见间隔为1个月～10年，多数在再次服药10分钟～5天内发病。Covic A等报道170例患者，100%有流感样症状和胃肠道症状，66%有溶血性贫血，17%有肝损害。国内文献中304例患者的起病表现和伴随症状与国外报道相似，用药间隔和发病时间各有差异。

本例患者临床特点亦与之相似，本例患者除肾结核外，无其他基础疾病，口服异烟肼和利福平4月余出现发热、恶心、呕吐和腹泻，停药1天后症状好转。5天后再次服用出现ARF。考虑药物致ARF，停药对症治疗好转。考虑患者的ARF与基础疾病无直接关系，与利福平相关，关联性评价为肯定。

2.治疗经过

在透析的基础上加用琥珀酸氢化可的松250mg q12h治疗。治疗7天后，尿量逐渐增多，肾功能示Cr 683μmol/L。治疗10天后停止透析治疗，Cr 517μmol/L。治疗25天后每天尿量为1500～2500ml，Cr逐步下降至102μmol/L。激素逐步减量至泼尼松20mg qd治疗。治疗30天后患者病情稳定。

（四）治疗体会

药物治疗过程中应重视预防和减少严重不良反应对患者的严重伤害。除新药安全性有待考证外，老药安全性亦不容忽略。利福平相关性ARF在临床不少见，尤多见于再次用药患者，发病迅速，临床表现严重。需密切监测血常规、尿常规以及肾功能和尿量改变。如发现异常应及时停药，避免延误治疗。及时治疗预后通常良好。

临床医师应用药物时应严密监测ADR的体征和症状，并掌握诊断、鉴别诊断及治疗的方法；临床药师在日常临床查房工作中应加强药学监护，实时更新药品安全性信息，如出现可疑不良反应，及时检索文献、参与会诊或联系药品有关信息，协助临床更改治疗方案或制定应急的临床管理措施。

（五）专家点评——李大魁

经典老药的常见不良反应通常已有充分文献积累。临床上首先要确认因果关系，与文献基本吻合即可对号入座。本例用药单纯，混杂因素简单，激发试验阳性，结果可信。药源性肾损伤在中国有过惨痛教训，进行中国透析患者的流行病学研究可能揭示其中国特色的药源性因素。多学科合作防范药源性肾损伤是中国医药界（包括中医药）的责任。

参考文献

[1]Poole G，Stradling P，Worlledge S.Potentially serious side effects of high dose twice weekly rifampicin.Rr Med J，1971，30（3）：343-346.
[2]Covic A，Golea O，Segall L，et al.A clinical description of rifampicin-induced acute renal failure in 170 consecutive cases.Indian Med Assoc，2004，102（20）：225-229.

胡扬，北京协和医院药剂科主管药师，临床药师

（环球医学编辑：常路）

来源：《北京协和医院复杂病例用药解析》
作者：张抒扬 梅丹
页码：108-110
出版：人民卫生出版社