15岁男生，因“夜间打鼾1年”就诊。这1年中该男生还伴日间极度嗜睡、频繁清晨头痛、注意力和记忆力差。原因为何？如何治疗？

一、病历摘要

患者，男，15岁。以“夜间打鼾1年”就诊。患儿1年前发现睡眠时经常伴有打鼾伴张口呼吸，伴日间极度嗜睡、频繁清晨头痛、注意力和记忆力差。睡眠时未听到或见到呼吸暂停。通常在数分钟内入睡，无辗转反侧不能入睡的情况；入睡后无起夜症状，睡眠期间存在频繁翻身问题。睡眠时间10小时。早晨闹钟响后存在起床困难。平时白天有午睡习惯。没有因贪睡而错过学校或课余活动。患儿无独立的卧室。就寝前有看电视或玩游戏时间（2～3小时）。平时无饮用含有咖啡因饮料史。无吸烟或烟雾暴露史。

体格检查：神清，反应可，体重62kg，身高133cm，体重指数（BMI）＝35kg/m²，皮下脂肪厚；双侧扁桃体Ⅱ度肿大，Mallampati ClassesⅡ级。

采用标准方法进行了整夜多导睡眠图（PSG）检查。头颅磁共振提示腺样体肥大（图1）。

图1 头颅MR 鼻咽增殖腺肥大

PSG分析结果显示，存在中等强度鼾症[（鼾症指数为106.4次/h），以及随之而来的呼吸暂停/低通气发作呼吸暂停/低通气指数（AHI），16.5次/h]以及氧饱和度降低至89%，较正常呼吸时的98%～100%明显降低。呼吸暂停/低通气发作最长可持续30秒。PSG显示与呼吸事件相关的较高觉醒指数（32.6次/h，正常呼吸时为16～18次/h）（图2）。根据对睡眠直方图的分析，该患儿存在中度睡眠结构紊乱，表现为浅睡眠占78.5%、慢波睡眠占11.5%、快动眼睡眠（REM睡眠）占10%（图3）。诊断：中度阻塞性睡眠呼吸暂停/低通气综合征（OSA）。

图2 多导睡眠图

2分钟片段，有2次阻塞性呼吸暂停发作，最长持续时间达到27.81秒，伴随明显的氧饱和度降低（89%）。部分阻塞并未引起脑电图觉醒。由于之前已出现了呼吸暂停，发作开始时的SaO2略偏低。ROC-A1和LOC-A2，右侧和左侧眼电图；C3-A2、C4-A1、O1-A2和O2-A1，脑电图频道；Chin，颏下肌电图；EKG，心电图；口鼻气流；CHEST，胸廓运动；ABD，腹部运动；SaO2，动脉血氧饱和度；HR，心率

图3 睡眠直方图

睡眠严重碎片化，表现为浅睡眠（标为蓝色和绿色）增多、慢波睡眠（标为深蓝色）和REM睡眠（标为红色）缩短。灰色指觉醒期

治疗经过：采用REM star Auto（Philips Respironics）装置进行了经鼻持续气道正压通气（nasal CPAP），平均压力11cmH2O，持续3个月每天使用。在经鼻CPAP治疗过程中，此前的症状均消失。配合饮食控制和体育锻炼后患儿的体重明显减轻，体重指数（BMI）为26.1kg/m2。3个月后再次行PSG检查发现，浅睡眠所占比例降至52%，慢波睡眠增至17.5%，REM睡眠增至20.5%，觉醒指数为18.1次/h，AHI为1.2次/h，饱和度最低值升至95.4%（图-4）。

图4 睡眠直方图（经鼻CPAP治疗后）

睡眠结构和周期，睡眠阶段的持续时间（标记方法同图2）

二、讨论

（一）内科医师甲

近年来，OSA日益受到关注。这种综合征是一系列睡眠障碍性呼吸（SDB）的基础，以打鼾、反复上呼吸道部分阻塞（低通气）和（或）间歇性完全阻塞（呼吸暂停）、血氧水平下降（去饱和）、片段性睡眠和日间过度嗜睡为特征。假如单次呼吸暂停发作持续至少10秒且每小时出现至少5次发作，即可作出OSA/HS的诊断。成年男性和女性的OSA发生率分别为24%和9%，儿童的发生率为3%。

导致儿童、青少年阻塞性睡眠呼吸障碍（OSDB）的最可能原因为：腺样体肥大、鼻中隔畸形和鼻息肉、颅面部异常（小颌畸形、颌后缩、软腭增大和巨舌）。腺样体肥大可迫使患儿经口呼吸，引起喉部肌肉张力下降，气流方向发生紊乱，导致软腭振动而在睡眠中发出鼾声和出现呼吸暂停/低通气发作。本例患儿系青春期肥胖儿童，伴腺样体及扁桃体肥大，PSG检查显示中度阻塞性睡眠呼吸暂停/低通气综合征（OSA/HS），符合经鼻持续正压通气（CPAP）治疗的应用指征。患儿及其父母在了解经鼻CPAP治疗、禁忌证和并发症，以及该病的后果之后，同意接受经鼻CPAP治疗。

（二）内科医师乙

OSA患者的总睡眠时间通常并不会显著减少。然而，上气道阻塞相关性觉醒可引起睡眠结构严重紊乱，表现为浅睡眠显著增加，慢波睡眠和REM睡眠时间则显著减少。这种睡眠模式的改变会导致人体主要功能无法在夜间完全恢复，从而引起一系列病理性状况。就本例患儿而言，在夜间PSG过程中，我们发现了上文所述的睡眠质量、数量的变化。以低氧血症为特征的OSA常伴随高碳酸血症、胸廓内负压增高、交感神经系统（SNS）活性增强、反复觉醒，导致睡眠碎片化和睡眠期间血压变化。

（三）内科医师丙

经鼻CPAP装置的问世是OSA/HS患者治疗方面的一大进展。CPAP是在有足够自主呼吸下的呼气末正压。与吸气末正压相比，CPAP不仅可明显降低患者呼吸功，还能起到防止气道萎陷、增加功能残气量、改善肺顺应性及扩张上气道等功能。长期应用CPAP，可提高中枢神经系统对低氧及高CO₂的敏感性，改善神经系统的呼吸调节功能。

CPAP主要通过四个方面治疗呼吸暂停：①持续的气道内正压缓解上气道内的负压，并撑开上气道软组织塌陷区域，保持上气道开放；②正压气流刺激上气道周围软组织，使其张力增加；③纠正缺氧，改善呼吸中枢的调节功能；④缓解上气道软组织缺氧，消除局部组织水肿。CPAP系统还可以通过增加流量来补偿小的漏气（包括面罩或口腔漏气）以维持稳定的上气道正压。这就是CPAP治疗OSAHS的作用机制。有学者推测睡眠状态下，CPAP维持上气道开放是通过增加呼气末肺容积的反射实现的。也有人认为：CPAP治疗抑制了上气道舒张肌的肌电活动。有人提出“气道牵拉”机制：肺膨胀对颈部组织牵拉可以影响上气道的随意开放。尽管上气道阻力随肺容积的改变而变化，但这种影响相对较小。

（四）内科医师丁

合适的CPAP压力是保证治疗成功的关键，能尽可能消除上呼吸道气流受限（flow limitation）。仰卧位睡眠、REM睡眠期、体重增加、感冒或鼻炎发作时均需增高CPAP压力。经过一阶段的治疗，特别是在体重明显减轻后，部分患者所需的压力水平降低。儿童CPAP治疗前需进行压力滴定，确定个体使用CPAP的最适治疗压力。同时医生应该耐心向病人讲解睡眠呼吸暂停的有关知识，取得病人及家属的配合，树立成功治疗的信心。

在CPAP治疗的初期，重症SAHS患者会出现REM及NREMⅢ、Ⅳ期睡眠异常增多，即“睡眠反跳”，一般持续1周左右。“睡眠反跳”具有重要意义，因为在REM睡眠期，病人对多种刺激的反应能力下降，很难觉醒，如果CPAP的压力不够，还可能出现呼吸道的不全阻塞，导致肺泡通气不足（hypoventilation），引起程度严重、持续时间长的缺氧，所以在治疗的初期应严密观察，设定足够克服REM睡眠期呼吸道阻塞的CPAP压力对保证患者的生命安全十分重要。另外睡眠呼吸暂停综合征治疗过程中的随诊也非常重要，随诊工作做得好，80%的患者可得到有效的治疗。

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停/低通气综合征临床上并不少见，对该病的了解将有助于临床儿科医师更多关注儿童睡眠呼吸疾病。在呼吸道疾病诊治中早期识别并筛选出睡眠相关疾病，并早期进行干预，减少对患儿造成的潜在损害的风险。

（陆敏）

参考文献

[1] Massa F，Gonsalez S. The use of nasal continuous positive airway pressure to treat obstructive sleep apnoea. Archives Of Disease in Childhood，2002，87(5)：438-443.
[2] Mdnamara F，Sullivan CE. Treatment of obstructive sleep apnea syndrome in children. Sleep，2000，15(23 Suppl 4)：S142-146.
[3] Widger JA，Davey MJ. Sleep studies in children on long-term non-invasive respiratory support.Sleep Breath，2014，18(4)：885-889.

（环球医学编辑：常路）

 来源：《儿科呼吸系统疾病实例分析》
作者：申昆玲
页码：510-512
出版：人民卫生出版社