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Why?慢性肾衰竭女子因窦性心动过速使用普萘洛尔 之后血钾升高

来源:    时间:2020年12月23日    点击数:    5星

29岁女性,因慢性肾衰竭入院行非透析治疗,由于窦性心动过速使用普萘洛尔治疗,之后出现血钾的升高。患者入院时血钾在正常范围,近期肾功能并无明显进一步恶化,尿量也无明显减少;并未摄入高钾的食物、药物,也未服用保钾药物,无肾上腺疾病和溶血、组织损伤、酸中毒的临床表现。高钾血症似乎是在加用普萘洛尔后出现,是否与该药相关?


(一)病例介绍

患者女性,29岁,因恶心、呕吐,发现血肌酐升高半月入院。患者半个月前出现恶心、呕吐,外院就诊检查发现贫血和血肌酐升高。为进一步诊治入院。发病后食欲差,体重减轻5kg。既往史:2年前确诊为甲状腺功能亢进症,服用甲巯咪唑10mg tid。

入院查体:血压127/85mmHg,心率120次/分,甲状腺Ⅱ度肿大,未触及震颤,心界向左扩大,未闻及病理性杂音,肺部及腹部查体未见异常,双下肢无水肿。实验室检查:血常规:WBC 7.3×109/L,HGB 72g/L,PLT 113×109/L;24小时尿蛋白2.48g;血钾4.64mmol/L,Na+139.5mmol/L,Cr 335mol/L(计算肌酐清除率21ml/min),BUN 20.45mmol/L,CO2结合力23.3mmol/L,Alb 36g/L;抗核抗体、抗双链DNA、抗可溶性抗原抗体、抗中性粒细胞胞质抗体均为阴性;游离三碘甲腺原氨酸16.85pmol/L↑,游离甲状腺素63.60pmol/L↑,促甲状腺激素0.008mU/L↓,抗甲状腺受体抗体、抗甲状腺球蛋白和抗甲状腺过氧化物酶抗体均阴性。肾B超示双肾缩小,甲状腺B超示双侧甲状腺增大,回声明显不均,血流丰富。考虑慢性肾功能不全、肾性贫血、甲状腺功能亢进。给予低蛋白饮食、α-酮酸、促红细胞生成素和铁剂纠正贫血等非透析治疗,同时将甲巯咪唑改为10mg bid。入院后第6天,患者主诉心悸,心率130次/分,心电图显示窦性心动过速,加用口服普萘洛尔10mg tid。患者心悸症状好转,心率逐渐降至80~90次/分,3天后复查电解质:血钾5.27mmol/L,Na+137mmol/L。给予低钾饮食,血钾未下降。入院后第14天(使用普萘洛尔治疗第9天),复查血钾高达6.41mmol/L,但观察患者尿量未减少,血肌酐检查较前无明显改变。经静脉注射高渗葡萄糖、胰岛素、呋塞米治疗后,血钾波动于5.05~6.1mmol/L之间,查尿钾为39mmol/24h(属正常范围内)。

(二)病例特点

女性患者,因慢性肾衰竭入院行非透析治疗,由于窦性心动过速使用普萘洛尔治疗,之后出现血钾的升高。

(三)治疗要点和治疗经过

1.发生高钾血症的原因

发生高钾血症的原因主要有:①摄入过多:单纯摄入或误服含钾多的食物、药物或输入过多的库存血。②排泄减少:临床上常见原因是使用保钾利尿药、血管紧张素转化酶抑制药、非甾体抗炎药和环孢素等。肾功能不全少尿和无尿的病人,肾上腺皮质功能不全有醛固酮缺乏者、选择性低肾素低醛固酮血症和醛固酮不敏感综合征。③钾从细胞内移至细胞外:大面积组织损伤和坏死、血管内大量溶血、急性肿瘤溶解综合征、药物(如精氨酸与细胞内钾交换,使钾移至细胞外、琥珀酰胆碱也有使细胞内钾移至细胞外作用)、家族性高钾性周期性瘫痪、酸中毒等。

本例患者本身有肾衰竭,但入院时血钾在正常范围,近期肾功能并无明显进一步恶化,尿量也无明显减少;并未摄入高钾的食物、药物,也未服用保钾药物,无肾上腺疾病和溶血、组织损伤、酸中毒的临床表现。出现高钾血症似乎是在加用普萘洛尔后出现,是否与该药相关?

普萘洛尔为非选择性β受体阻滞剂,文献报道可引起血钾升高。在肾功能正常时,因肾排钾的代偿作用,较少引起致命性的高钾血症,但当患者存在肾功能不全时,发生高钾血症的可能性增高,甚至可发生致命的高钾血症。β受体阻滞剂引起高血钾的机制可能为:①影响细胞膜Na+-K+-ATP酶的功能。在正常情况下激动剂与β2受体结合后刺激环腺苷酸的合成,后者在维持细胞膜Na+-K+-ATP酶的活性和功能中起着重要的作用,β2受体阻断后Na+-K+-ATP酶的活性降低,细胞摄取钾减少。②抑制儿茶酚胺刺激引起的肾素释放,从而减少醛固酮的合成,使肾排钾减少。在肾衰竭时,第一种机制起着主导性的作用。Nowicki等人研究发现,血液透析患者应用非选择性β受体阻滞剂后,血钾浓度升高,血浆葡萄糖和胰岛素的水平下降,而血醛固酮水平未发生明显改变,提示细胞内外血钾的转运异常是高钾血症主要的机制。

本例患者存在慢性肾衰竭,加用非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔,有可能增加了该药导致高钾血症的危险。本例患者监测24小时尿钾于正常范围,限制血钾摄入后并未使血钾降低,提示钾离子由细胞内向细胞外的异常转移可能是高钾血症的原因。

2.治疗经过

由于患者的高钾血症考虑与用普萘洛尔有关,入院第17天将普萘洛尔减量为5mg bid。减量后血钾恢复正常水平,但心率增快至100~110次/分。入院第22天再次将普萘洛尔加至10mg tid;2天后复查血钾,再次升高至6.04mmol/L。

美托洛尔为选择性β受体阻滞剂,与非选择性β受体阻滞剂相比,在慢性肾衰竭患者中无明显升高血钾的副作用。故普萘洛尔改为美托洛尔12.5mg bid。改变治疗后,患者心率90次/分,血钾波动于3.91~4.03mmol/L,住院期间未再出现血钾升高,复查尿钾为40.6mmol/24h。住院期间肾功能稳定,血Cr波动在332~389mol/L,每日尿量2000ml左右。

患者为慢性肾衰竭,由于窦性心动过速加用普萘洛尔,之后出现高钾血症,减量后血钾恢复正常;再次加量,血钾再次升高;改用美托洛尔后血钾恢复正常。因此,可以确定患者的高钾血症与用普萘洛尔有关。

(四)治疗体会

由于非选择性β受体阻滞剂可能会导致细胞内外钾离子转移,在肾功能正常时使用,因肾排钾的代偿作用,引起致命性的高钾血症极为少见,但当患者存在肾功能不全,发生高钾血症的可能性增高。提示肾衰竭患者如需使用β受体阻滞剂,应严密监测血钾水平,纠正可能加重高钾血症的因素,尽量避免使用非选择性β受体阻滞剂。

(五)专家点评——李大魁

本例经激发试验证明普萘洛尔引起高血钾的因果关系明确。普萘洛尔的此不良反应在现有文献少有记载,应注意此后是否有类似报告。如有足够例数的报告重复确认,此不良反应有可能写入说明书中。

参考文献

[1]Perazella MA.Drug-induced hyperkalemia:old culprits and new offenders.Am JMed,2000,109(4):307-314.
[2]Hamad A,Salameh M,ZihlifM,etal.Life-threatening hyperkalemia after intravenous labetolol injection for hypertensive emergency in a hemodialysis patient.Am JNephrol,2001,21 (3):241-244.
[3]Nowicki M,Miszczak Kuban J.Nonselective Beta-adrenergic blockade augments fasting hyperkalemia in hemodialysis patients.Nephron,2002,91(2):222-227.

陈闽江,北京协和医院呼吸内科主治医师
叶文玲,北京协和医院肾内科副教授、副主任医师

(环球医学编辑:常路)

来源:《北京协和医院复杂病例用药解析》
作者:张抒扬 梅丹
页码:190-191
出版:人民卫生出版社

 

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