29岁女性，因慢性肾衰竭入院行非透析治疗，由于窦性心动过速使用普萘洛尔治疗，之后出现血钾的升高。患者入院时血钾在正常范围，近期肾功能并无明显进一步恶化，尿量也无明显减少；并未摄入高钾的食物、药物，也未服用保钾药物，无肾上腺疾病和溶血、组织损伤、酸中毒的临床表现。高钾血症似乎是在加用普萘洛尔后出现，是否与该药相关？

（一）病例介绍

患者女性，29岁，因恶心、呕吐，发现血肌酐升高半月入院。患者半个月前出现恶心、呕吐，外院就诊检查发现贫血和血肌酐升高。为进一步诊治入院。发病后食欲差，体重减轻5kg。既往史：2年前确诊为甲状腺功能亢进症，服用甲巯咪唑10mg tid。

入院查体：血压127/85mmHg，心率120次/分，甲状腺Ⅱ度肿大，未触及震颤，心界向左扩大，未闻及病理性杂音，肺部及腹部查体未见异常，双下肢无水肿。实验室检查：血常规：WBC 7.3×109/L，HGB 72g/L，PLT 113×109/L；24小时尿蛋白2.48g；血钾4.64mmol/L，Na+139.5mmol/L，Cr 335mol/L（计算肌酐清除率21ml/min），BUN 20.45mmol/L，CO2结合力23.3mmol/L，Alb 36g/L；抗核抗体、抗双链DNA、抗可溶性抗原抗体、抗中性粒细胞胞质抗体均为阴性；游离三碘甲腺原氨酸16.85pmol/L↑，游离甲状腺素63.60pmol/L↑，促甲状腺激素0.008mU/L↓，抗甲状腺受体抗体、抗甲状腺球蛋白和抗甲状腺过氧化物酶抗体均阴性。肾B超示双肾缩小，甲状腺B超示双侧甲状腺增大，回声明显不均，血流丰富。考虑慢性肾功能不全、肾性贫血、甲状腺功能亢进。给予低蛋白饮食、α-酮酸、促红细胞生成素和铁剂纠正贫血等非透析治疗，同时将甲巯咪唑改为10mg bid。入院后第6天，患者主诉心悸，心率130次/分，心电图显示窦性心动过速，加用口服普萘洛尔10mg tid。患者心悸症状好转，心率逐渐降至80～90次/分，3天后复查电解质：血钾5.27mmol/L，Na+137mmol/L。给予低钾饮食，血钾未下降。入院后第14天（使用普萘洛尔治疗第9天），复查血钾高达6.41mmol/L，但观察患者尿量未减少，血肌酐检查较前无明显改变。经静脉注射高渗葡萄糖、胰岛素、呋塞米治疗后，血钾波动于5.05～6.1mmol/L之间，查尿钾为39mmol/24h（属正常范围内）。

（二）病例特点

女性患者，因慢性肾衰竭入院行非透析治疗，由于窦性心动过速使用普萘洛尔治疗，之后出现血钾的升高。

（三）治疗要点和治疗经过

1.发生高钾血症的原因

发生高钾血症的原因主要有：①摄入过多：单纯摄入或误服含钾多的食物、药物或输入过多的库存血。②排泄减少：临床上常见原因是使用保钾利尿药、血管紧张素转化酶抑制药、非甾体抗炎药和环孢素等。肾功能不全少尿和无尿的病人，肾上腺皮质功能不全有醛固酮缺乏者、选择性低肾素低醛固酮血症和醛固酮不敏感综合征。③钾从细胞内移至细胞外：大面积组织损伤和坏死、血管内大量溶血、急性肿瘤溶解综合征、药物（如精氨酸与细胞内钾交换，使钾移至细胞外、琥珀酰胆碱也有使细胞内钾移至细胞外作用）、家族性高钾性周期性瘫痪、酸中毒等。

本例患者本身有肾衰竭，但入院时血钾在正常范围，近期肾功能并无明显进一步恶化，尿量也无明显减少；并未摄入高钾的食物、药物，也未服用保钾药物，无肾上腺疾病和溶血、组织损伤、酸中毒的临床表现。出现高钾血症似乎是在加用普萘洛尔后出现，是否与该药相关？

普萘洛尔为非选择性β受体阻滞剂，文献报道可引起血钾升高。在肾功能正常时，因肾排钾的代偿作用，较少引起致命性的高钾血症，但当患者存在肾功能不全时，发生高钾血症的可能性增高，甚至可发生致命的高钾血症。β受体阻滞剂引起高血钾的机制可能为：①影响细胞膜Na+-K+-ATP酶的功能。在正常情况下激动剂与β2受体结合后刺激环腺苷酸的合成，后者在维持细胞膜Na+-K+-ATP酶的活性和功能中起着重要的作用，β2受体阻断后Na+-K+-ATP酶的活性降低，细胞摄取钾减少。②抑制儿茶酚胺刺激引起的肾素释放，从而减少醛固酮的合成，使肾排钾减少。在肾衰竭时，第一种机制起着主导性的作用。Nowicki等人研究发现，血液透析患者应用非选择性β受体阻滞剂后，血钾浓度升高，血浆葡萄糖和胰岛素的水平下降，而血醛固酮水平未发生明显改变，提示细胞内外血钾的转运异常是高钾血症主要的机制。

本例患者存在慢性肾衰竭，加用非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔，有可能增加了该药导致高钾血症的危险。本例患者监测24小时尿钾于正常范围，限制血钾摄入后并未使血钾降低，提示钾离子由细胞内向细胞外的异常转移可能是高钾血症的原因。

2.治疗经过

由于患者的高钾血症考虑与用普萘洛尔有关，入院第17天将普萘洛尔减量为5mg bid。减量后血钾恢复正常水平，但心率增快至100～110次/分。入院第22天再次将普萘洛尔加至10mg tid；2天后复查血钾，再次升高至6.04mmol/L。

美托洛尔为选择性β受体阻滞剂，与非选择性β受体阻滞剂相比，在慢性肾衰竭患者中无明显升高血钾的副作用。故普萘洛尔改为美托洛尔12.5mg bid。改变治疗后，患者心率90次/分，血钾波动于3.91～4.03mmol/L，住院期间未再出现血钾升高，复查尿钾为40.6mmol/24h。住院期间肾功能稳定，血Cr波动在332～389mol/L，每日尿量2000ml左右。

患者为慢性肾衰竭，由于窦性心动过速加用普萘洛尔，之后出现高钾血症，减量后血钾恢复正常；再次加量，血钾再次升高；改用美托洛尔后血钾恢复正常。因此，可以确定患者的高钾血症与用普萘洛尔有关。

（四）治疗体会

由于非选择性β受体阻滞剂可能会导致细胞内外钾离子转移，在肾功能正常时使用，因肾排钾的代偿作用，引起致命性的高钾血症极为少见，但当患者存在肾功能不全，发生高钾血症的可能性增高。提示肾衰竭患者如需使用β受体阻滞剂，应严密监测血钾水平，纠正可能加重高钾血症的因素，尽量避免使用非选择性β受体阻滞剂。

（五）专家点评——李大魁

本例经激发试验证明普萘洛尔引起高血钾的因果关系明确。普萘洛尔的此不良反应在现有文献少有记载，应注意此后是否有类似报告。如有足够例数的报告重复确认，此不良反应有可能写入说明书中。

参考文献

[1]Perazella MA.Drug-induced hyperkalemia：old culprits and new offenders.Am JMed，2000，109（4）：307-314.
[2]Hamad A，Salameh M，ZihlifM，etal.Life-threatening hyperkalemia after intravenous labetolol injection for hypertensive emergency in a hemodialysis patient.Am JNephrol，2001，21 （3）：241-244.
[3]Nowicki M，Miszczak Kuban J.Nonselective Beta-adrenergic blockade augments fasting hyperkalemia in hemodialysis patients.Nephron，2002，91（2）:222-227.

陈闽江，北京协和医院呼吸内科主治医师
叶文玲，北京协和医院肾内科副教授、副主任医师

（环球医学编辑：常路）

来源：《北京协和医院复杂病例用药解析》
作者：张抒扬 梅丹
页码：190-191
出版：人民卫生出版社