37岁已婚女性，因经期延长3年就医，诊断为……

病历摘要

患者唐××，37岁，已婚，因经期延长3年于2017年2月13日到我院门诊就诊。

现病史

患者平素月经规律，5天/30天，末次月经2016年12月6日，经期10天。3年前无明显诱因出现经期延长，持续10~20天，经量时多时少，周期不定。2015年11月因B超提示子宫内膜息肉可能，于外院行宫腔镜诊刮术，术中见宫腔形态正常，子宫内膜厚薄不均，局部增厚呈丘状突起，病理示：分泌期子宫内膜。曾用孕激素及复方短效口服避孕药治疗（具体不详）。患者11天前开始出现阴道点滴出血，2天前出血量增多，似月经量，持续3日仍未干净，于2017年2月13日患者就诊于我院门诊。

月经史、婚育史：13岁初潮，平素月经规律，5天/30天，经量适中，无明显痛经。23岁结婚，孕1产1，2005年2月行剖宫产术产一子，体健。

既往史、个人史无特殊。

妇科检查

外阴发育正常。阴道通畅，内见少量暗红色血性分泌物。宫颈光滑，宫口闭。子宫体后位，质中，正常大小，活动度可，无压痛。双附件区无增厚及压痛。

辅助检查

血常规、尿常规、白带常规、凝血四项、肝肾功能均正常，心电图正常。

2016年9月13日外院B超示：子宫内膜回声不均匀，子宫前壁下段瘢痕处暗区，范围约1.0cm×0.6cm，考虑憩室待排，子宫直肠凹积液，双侧附件区未见明显异常声像。

外院性激素检查如下所示：（见表1）

表1

门诊诊断：1.异常子宫出血（排卵障碍所致的异常子宫出血）；2.剖宫产瘢痕部位憩室。

诊治经过

给予甲羟孕酮片10mg，每日2次，口服止血治疗，患者服用3天血止，2天后继续口服甲羟孕酮片10mg，每日1次，7天。待月经第3~5天时给予炔雌醇/环丙孕酮片1mg口服治疗3~6个月调整月经周期。

最后诊断：1.异常子宫出血（AUB-O）；2.剖宫产瘢痕部位憩室。

问题与思考

（一）该疾病的特点和治疗思路

该病例有如下特点：37岁生育年龄女性，育1子。经期延长3年，2015年行B超示子宫内膜息肉可能，后行宫腔镜诊刮术后病理示：分泌期子宫内膜。提示患者有排卵，同时排除子宫内膜息肉所致异常子宫出血。2016年9月行B超示子宫瘢痕部位憩室，不除外子宫瘢痕部位憩室所致经期延长。2017年2月2日月经来潮，起初少量出血，持续几天后出血量多，与子宫瘢痕部位憩室起初出血量多，后点滴出血，淋漓不尽不相符，故排除子宫瘢痕部位出血所致，结合2次性激素的结果示患者有排卵，但卵泡发育不良，黄体功能不全，由于患者雌激素水平较高，采用孕激素止血治疗，给予甲羟孕酮口服血止后，继续服用7天，待月经第3~5天后给予炔雌醇/环丙孕酮片调整周期治疗3~6个月。若患者有生育要求，可通过基础体温测定（BBT）等监测排卵，如排卵障碍可给予促排卵治疗。

（二）子宫瘢痕部位憩室的临床表现是什么？如何治疗？

子宫瘢痕部位憩室（previous cesarean scar defect, PCSD）的临床表现：①月经异常：最常见的表现为月经周期正常而经期延长，月经后期少量褐色经血淋漓不尽数天；②痛经：部分患者瘢痕部位可见子宫内膜异位，会导致痛经；③不孕：持续的异常子宫出血可影响宫颈的黏液质量，干扰精子通过；增加局部炎症反应，具有杀精作用；多种因素最终导致不孕；④慢性盆腔痛、性交痛：剖宫产术后粘连、淋巴浸润、切口变形均可能导致盆腔痛及性交痛的发生。

子宫瘢痕部位憩室的治疗：有研究表明，短效口服避孕药能有效改善月经淋漓不尽的症状，明显缩短月经周期。另外左炔诺孕酮宫内缓释系统可通过向宫腔内稳定而持续的释放低剂量左炔诺孕酮（20μg/d）作用于子宫内膜，迅速而明显地减少月经量。但是因瘢痕憩室患者宫腔操作时易发生穿孔、节育器嵌顿、节育器下移等风险，故目前临床多以手术治疗为主。手术可选择经阴道、经腹、经腹腔镜、宫腹腔镜联合憩室切除术，宫腔镜憩室整复术。对于年龄较大无生育要求且临床症状重、药物控制无效、经济情况差、随访依从性较差的妇女可以考虑行子宫切除术，从而达到根治瘢痕憩室，完全消除临床症状的目的。

（三）子宫内膜息肉（polyp）所致AUB（AUB-P）的临床表现及治疗

子宫内膜息肉（polyp）所致AUB（AUB-P）临床上绝大多数的子宫内膜息肉有AUB，表现为经间期出血、月经过多、不规则出血、不孕，少数会有腺体的不典型增生或恶变。可经盆腔B超检查发现，最合适检查时间为月经周期第10天前，因为此阶段还未排卵，子宫内膜未增厚，“三线征”明显，利用观察子宫内膜息肉；子宫内膜息肉需在超声检测或宫腔镜下摘除，并行病理检查才能确诊。

息肉直径＜1cm若无症状，恶变率较低，可随诊观察；体积较大、有症状的息肉可行宫腔镜下子宫内膜息肉摘除及刮宫术，术后有复发的风险；已完成生育或近期无生育要求的患者可使用短效口服避孕药或左炔诺孕酮宫内缓释系统以减少复发的风险；无生育要求、多次复发者，可行子宫内膜切除术；恶变风险大者可行子宫切除术。

（四）子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P）、子宫瘢痕憩室（PCSD）、排卵障碍（ovulatory dysfunction）所致的异常子宫出血（AUB-O）三者的鉴别诊断

子宫内膜息肉（polyp）所致AUB（AUB-P）临床表现可为经间期出血，可为月经过多、淋漓不尽，也可表现为不规则出血等。B超检查可发现，鉴别诊断需通过宫腔镜摘除或诊刮病理检查来鉴别。

子宫瘢痕憩室（PCSD）经期出血表现为月经周期正常而经期延长，月经后期少量褐色经血淋漓不尽数天。如经期出血符合上述规律，且既往有剖宫产史，B超提示子宫瘢痕部位憩室，则诊断基本可以成立。

排卵障碍所致的异常子宫出血（AUB-O）表现为不规律的月经，经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常，有时可引起大出血和重度贫血。诊断可通过性激素水平的测定来确定。

总结与指导

排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，主要由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常引起，常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起。常表现为不规律的月经，经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常，有时会引起大出血和重度贫血。诊断无排卵最常用的手段是基础体温测定、估计下次月经前5~9天（相当于黄体中期）血孕酮水平测定。同时应在早卵泡期测定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睾酮（T）、促甲状腺素（TSH）水平，以了解无排卵的病因。

AUB-O治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整月经周期，有生育要求者给予促排卵治疗。止血的方法根据患者体内雌孕激素的水平，可选择孕激素子宫内膜脱落法、大剂量雌激素内膜修复法、高效合成孕激素子宫内膜萎缩法和诊刮术。调整周期主要通过孕激素后半期治疗。青春期及生育年龄宜选用天然或接近天然的孕激素。已完成生育或近一年无生育要求的可宫内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS），以减少出血量，预防子宫内膜增生。

（环球医学编辑：常路）

来源：《妇科内分泌疾病疑难病例荟萃》
作者：汤惠茹 姚吉龙
页码：4-6
出版：人民卫生出版社