26岁已婚女性，因“未避孕未孕1+年，月经稀发多年伴阴道出血20+天”就医，结果悲催了。

病历摘要

患者杨×，26岁，已婚，因“未避孕未孕1+年，月经稀发多年伴阴道出血20+天”于2014年6月就诊。

现病史

月经初潮14岁，7~10+天/30~50+天，量中，无痛经。2011年因“月经紊乱”来我院就诊，B超提示子宫内膜息肉，拟宫腔镜检查，因患者原因中断治疗。2013年5月再次因功血在外院行诊刮术，病理检查提示子宫内膜单纯性增生（腺体增生，排列紧密，呈背靠背现象）。2013年11月患者因月经紊乱6月，停经53天来院就诊，经阴道B超：子宫内膜回声不均。在就诊过程中月经来潮，月经第3天激素提示基本正常。月经后复查B超仍提示子宫内膜回声不均，建议宫腔镜检查，患者没有接受。2014年5月因阴道流血17天，在外院B超提示子宫内膜息肉，口服炔雌醇环丙孕酮片治疗。

既往史：孕前检查疑似地中海贫血？未确诊。否认肾炎、甲状腺疾病等慢性病史，无乙肝，结核等传染病史；无药物过敏史；无手术、外伤及输血史。

个人史：湖北人，大专学历，私企会计。无不良嗜好。

家族史：母亲高血压，祖母和父亲糖尿病。

婚育史：G0P0A0。

体格检查

一般情况好，发育正常，体重62.5kg，身高1.54m，BMI 26.3，腰围82.5cm，臀围100cm，腰/臀：0.825，血压126/74mmHg。F-G毛发评分2分，性毛（+），无痤疮，双乳无泌乳。心肺无异常。

妇科检查

外阴发育正常，阴道畅，少量血性分泌物，宫颈光滑，子宫前位正常大小，活动好，无压痛。双附件区未及包块，无压痛。

辅助检查

1.血常规：Hb 104g/L，MCV和MCH略低。
2.尿HCG（-）。
3.性激素检查见下表1，2013年HOMA-IR 1.95，2014年HOMA-IR 3.28。
4.B超：内膜1.2cm，多个强回声，不排除内膜息肉可能。双侧卵巢未见异常。

性激素检查如下：

表1

门诊诊断：1.异常子宫出血待查：子宫内膜病变？2.原发性不孕症。3.胰岛素抵抗。4.肥胖。5.地中海贫血？

诊治经过

1.指导患者减重。

2.月经干净后宫腔镜检查。

2014年8月5日宫腔镜：宫腔内见多个息肉样突起，宫角处膜性粘连，双侧输卵管通而不畅。病检：子宫内膜复杂性增生伴息肉、腺瘤性增生，不排除子宫内膜癌，建议院外会诊。深圳北大医院病理会诊：子宫内膜不典型增生，考虑癌变（高分化子宫内膜腺癌）。

患者要求去武汉治疗。随访中，患者采取保留生育功能的治疗方案，服甲羟孕酮治疗，后失访。

最后诊断：1.异常子宫出血-M（子宫内膜腺癌）。2.原发性不孕症。3.胰岛素抵抗。4.肥胖。5.地中海贫血？

问题与思考

该疾病的特点和治疗思路

该患者系生育期女性，月经稀发多年，7~10+天/30~50+天，BMI 26.3，体重超重，腰/臀0.82，未避孕未孕1年，有高血压、糖尿病家族史，合并胰岛素抵抗。反复B超提示子宫内膜息肉。根据2014版中华医学会妇产科学分会内分泌学组制定的《异常子宫出血诊断与治疗指南》，该患者有诊断性刮宫术指征。第一次诊刮术后病理检查：子宫内膜单纯性增生，患者未予重视，错过了最早的治疗机会。接下来的两年中，一直间断不规则出血，直到2014年8月行宫腔镜检查，取内膜和宫内息肉样赘生物行病理检查，明确诊断为子宫内膜不典型增生，考虑为高分化子宫内膜腺癌。

总结与指导

对异常子宫出血按照中华医学会2014版《异常子宫出血诊断与治疗指南》，参照PALMCOEIN分类系统，逐步寻找病因。对于肥胖，有糖尿病家族史，长期不规则出血，胰岛素抵抗合并不孕的患者，结合超声检查提示内膜不均或异常回声，要高度警惕子宫内膜病变的发生，及时行宫腔镜检查取活检，确诊有赖于病理检查。子宫内膜病变的患者，多为Ⅱ型排卵障碍，子宫内膜长期在雌激素的作用下，缺乏孕激素的转化，进而导致子宫内膜过度增生。肥胖和胰岛素抵抗则是高危因素，所以减重，使用胰岛素增敏剂二甲双胍有助于子宫内膜逆转。诊断明确后，根据患者有无生育要求，决定治疗方案。如果没有生育要求，可考虑行子宫切除术。该患者26岁，有强烈生育要求，在充分告知病情的情况下，可考虑使用甲地孕酮连续服用3月，行宫腔镜检查同时取病检，如果内膜逆转，则尽快解决生育问题。生育后严密随访，必要时行子宫切除术。

（环球医学编辑：常路）

来源：《妇科内分泌疾病疑难病例荟萃》
作者：汤惠茹 姚吉龙
页码：8-9
出版：人民卫生出版社