一有“腰椎间盘突出症”病史的患者，因腰背部疼痛加重1个月余，去医院接受腰椎间盘手术。没成想做18F-NaF PET/CT显像评估全身情况，意外发现卵巢癌骨外转移。

病史

腰背部疼痛加重1个月余。既往有“腰椎间盘突出症”病史。为接受腰椎间盘手术入院。术前为评估全身情况行NaF PET/CT显像。

实验室检查：CA125 1256IU/L，CA153 30.6IU/L，CA19-9 101IU/L。TB SPOT（-）。

图1 18F-NaF PET/CT全身显像图
A.18F-NaF PET/CT全身MIP图可见数个异常放射性摄取增高灶，定位于骨组织以外；B.断层显像示左上腹异常放射性摄取增高灶在脾门区（三角形箭头），SUVmax约13.6，同机CT示病灶有团块状钙化灶；C.右中腹部异常放射性摄取增高灶（粗箭头），SUVmax约6.9。同机CT示病灶位于右侧升结肠中段网膜，亦可见团块状钙化灶；D.盆腔正中骶骨下区异常放射性摄取增高灶（弯箭头），SUVmax约9.2，同机CT示病灶位于骶前间隙，可见团块状钙化灶。同时在右侧附件区，可见囊实性包块，壁不规则增厚，未见异常放射性摄取

图2 18F-FDG PET/CT全身显像图
18F-FDG PET/CT全身MIP图所示除18F-NaF PET/CT所见异常放射性摄取增高灶外，还可见多发异常放射性摄取增高灶（A）。断层显像对应18F-NaF PET/CT左上腹脾门异常放射性摄取增高灶（B.三角形箭头），FDG SUVmax约12.0。右中腹部升结肠中段网膜异常放射性摄取增高灶（C.粗箭头），FDG SUVmax约7.2。盆腔正中骶骨下区骶前间隙异常放射性摄取增高灶（D.弯箭头），FDG SUVmax约9.7。三处18F-NaF PET/CT所见异常病变，在18F-FDG PET/CT都有异常摄取，且融合显像示放射性摄取增高灶都位于团块状钙化灶内。同时18F-NaF PET/CT所见右侧附件区囊实性包块，18F-FDG PET/CT可见部分增厚壁结节有异常放射性摄取增高（D.细箭头），FDG SUVmax约6.7

18F-NaF和18F-FDG PET/CT图像表现

18F-NaF PET/CT全身显像：左侧脾门区、右侧升结肠中段旁沟网膜、骶前间隙可见软组织密度肿块，其内密度不均，内见团块状异常钙化灶。相应PET显像示钙化灶内放射性摄取不均匀增高。同时，右侧附件区可见囊实性肿块，囊壁不均匀增厚，但未见异常放射性摄取增高。

18F-FDG PET/CT全身显像：原18F-NaF PET/CT所示左侧脾门区、右侧升结肠中段旁沟网膜、骶前间隙异常钙化并摄取增高灶，在18F-FDG PET/CT上均有异常摄取。同时，全身其余部位另可见多发异常FDG放射性摄取增高灶。右侧附件区囊实性肿块，部分增厚囊壁在18F-FDG PET/CT显像上有异常放射性摄取增高。考虑右侧附件区肿瘤伴全身多发转移。

需鉴别的疾病

1.淋巴瘤；
2.感染性疾病（结核）；
3.卵巢癌伴全身多发转移。

随访结果

患者随后行FDG PET/CT显像发现盆腔右侧及全身多发异常放射性摄取增高灶，临床考虑附件来源恶性肿瘤，行外科手术，病理证实为右侧卵巢浆液性癌伴全身多发转移。

诊断要点和思路

本例卵巢癌在18F-FDG PET/CT全身显像上诊断虽不是特别困难，根据右侧附件区囊实性肿块，呈分隔状，部分囊壁增厚，放射性摄取异常增高，首先考虑卵巢原发恶性肿瘤。同时，大网膜、脾门区、骶前筋膜等处还可见多发代谢增高灶，均考虑转移灶。结合患者CA125异常增高，考虑卵巢癌伴全身多发转移成立。患者手术病例也进一步证实。但仍需同其他疾病相鉴别。首先，患者CA125增高，一般结核等感染性病变同样也会引起CA125异常增高，也常引起钙化灶。但是，腹部结核大多继发于胸部结核，有典型发病部位及分布特征；且一般有发热、乏力、盗汗等结核中毒症状。腹部结核在回盲部居多，结核性腹膜炎少见于结节、团块状分布，而本例上诉症状及特征均没有，TB SPOT阴性，故不考虑结核的可能性。淋巴瘤也可以出现广泛的团块状、结节状分布，如弥漫大B淋巴瘤。但是淋巴瘤一般常出现发热、全身淋巴结肿大，少见囊实性改变，虽然有文献报道淋巴瘤同样可出现钙化，但患者腹部病灶多出现在网膜及腹膜上，与淋巴瘤常见腹膜后淋巴结肿大不相符，故不考虑。

本病例出现骨外18F-NaF摄取是新颖性所在。骨外摄取骨骼显像剂如99mTc-MDP可以见于多种原因，如药物标记率低、注射渗漏、哺乳期乳房、放疗及某些药物、转移性钙化、营养不良性钙化、代谢性钙化等因素。同理，18F-NaF PET/CT发现骨外有异常钙化灶时，也可由上述原因引起。本例患者初期就诊行18F-NaF PET/CT显像时，发现几处异常钙化并摄取增高灶，并且于右侧附件区发现囊实性肿块，高度提示恶性的可能，因为据报道，卵巢黏液性腺癌可以摄取MDP，属上述引起骨外摄取显像剂之代谢性钙化。随后患者行18F-FDG PET/CT显像进一步证实了卵巢恶性肿瘤的可能性。我们的病例也进一步证实了18F-NaF PET/CT显像在卵巢癌转移性钙化灶中有显像剂摄取。

点评

卵巢癌钙化灶可以出现代谢性钙化。当18F-NaF PET/CT发现骨外有异常钙化灶时，需结合病史（甚至追问病史）及临床其他资料，尽量获得骨外摄取的合理解释。骨外摄取的定性虽无特异性，但可能更常见于恶性疾病，应提示临床进一步检查。18F-NaF PET/CT相对于99mTc-MDP骨显像，具有更高的组织分辨率，加上CT的定位，可以更好地显示异常病变。

（张伟　西南医科大学附属医院；朱朝晖　北京协和医院）

（环球医学编辑：常路）

来源：《PET/CT疑难病例精解》
作者：姚稚明 李方 王铁
页码：365-367
出版：人民卫生出版社