2个月女婴，无明显诱因下腹泻5天，一天10余次，为黄色水样便，且伴有39℃左右发热。诊所就诊症状未见好转，入医院急诊就诊，如何进行诊断和治疗？

病例介绍

入院介绍：患儿，女，2个月，5kg，5天前无明显诱因下出现腹泻，一天10余次，每次量50~100g不等，为黄色水样便，伴有发热（体温在39℃左右）。病后曾在本地诊所就诊（具体诊治不详），症状未见好转，为进一步诊治于2015年3月13日3时30分到我院急诊科就诊。急诊分诊护士查看：患儿精神极度萎靡，反应差，手指颜色灰暗，皮肤湿冷，皮肤弹性差，初始护理评估：病情危急，立即启动急诊抢救预案。

入院诊断：①小儿腹泻伴重度脱水；②感染性休克？

治疗与预后：分诊护士立即护送患儿置于抢救室，同时通知值班医师（在医师到达之前，做好患儿家属的安抚）及抢救区护士，立即将患儿置于辐射台，取中凹卧位，接心电、呼吸、血氧饱和度监测，畅通气道后面罩给氧，建立静脉通道快速补液，贴降温贴进行物理降温等处理。同时采集电解质、血糖、血常规等血标本紧急送检。处理过程中患儿有心跳、呼吸下降至零，立即启动三人心肺复苏流程：抢救区护士立即面罩气囊加压给氧，医师负责气管插管、胸外按压，分诊护士负责气管插管准备和紧急给药，至04时00分患儿面色转红，心跳呼吸恢复，复苏成功。04时05分由医师和护士携带急救物品护送患儿入住ICU1科进行进一步监护与治疗。

一、护理评估

（一）接诊初始评估

分诊护士用初步印象（CBC）法，观察到患儿皮肤灰暗、精神差、眼窝和前囟深凹陷，眼闭不合，两眼凝视，哭时无泪，口唇黏膜极度干燥，重度脱水貌。按照五级制分诊标准评估为一级（濒危病人：有生命危险，生命体征极不稳定，需要紧急干预与处理的病人），立即置抢救室，通知医师，进行紧急处置。

（二）抢救过程持续评估

T 39.2℃、P 92次/分、R 22次/分，收缩压40mmHg，CRT 4秒，双侧瞳孔等大等圆，对光反射可，四肢末端凉，皮肤湿冷，提示休克。遵医嘱给予监护、头部物理降温，四肢保暖、液体疗法等治疗。持续的动态评估（按AHA一级评估方法：ABCDE）每5分钟评估一次。

（三）紧急抢救下的知情同意

在治疗抢救同时另一医师对家长进行侵入性操作的知情同意及抢救插管知情同意谈话，并取得家长的同意签字。

（四）院内转运途中的动态监测

病人复苏成功后，由抢救班医师、护士用抢救床并携带抢救设备（复苏囊、监护仪、氧气瓶、急救箱）护送转运。在护送途中，密切观察患儿的病情变化。

二、急救护理措施

（一）快速建立静脉通道

快速建立两条静脉通道（留置针），分别是左手的贵要静脉和右侧的大隐静脉，一个通道用于快速扩容，另一个通道用于血管活性药物或其他急救药物，保证了输液顺利进行，在紧急情况下还可以使用中心静脉置管或者骨髓输液。

（二）有效的液体复苏

首剂首选等渗晶体溶液，按20ml/kg计算，给予0.9%氯化钠100ml，5~10分钟静脉输入，输入过程中密切观察输液速度和输液部位情况，并及时评估微循环灌注改善情况（意识、心率、脉搏、CRT、尿量、血压等）；维持输液选择：2：3：1液100ml，速度50ml/h，维持输液。

（三）密切的医护配合

抢救过程中，严格遵循抢救流程。休克抢救时，执行休克的抢救流程，抢救区护士立即建立静脉通道，并保证有效的液体疗法；发生心跳呼吸骤停时，执行小儿心肺复苏三人抢救流程，医护相互配合，围绕“急”字进行严密安排，做到“稳、准、快”。

（四）动态的病情监测

从分诊护士首次接触的初步印象，到抢救过程中的持续评估，都要密切观察患儿的精神意识状态、体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、周围循环、尿量等。每一组心肺复苏后进行评估一次。每用一次液体复苏后进行微循环灌注情况评估一次。

（五）安全的绿色通道

急诊绿色通道严格执行首诊负责制，凡心衰、呼衰、肾衰、休克等脏器功能衰竭，急性中毒、溺水、需心肺复苏或紧急手术挽救生命的危急重病人，可直接进入急诊绿色通道优先进行救治、住院，确保危重病人得到及时有效的救治。

三、小结

休克是急诊抢救的常见危急重症病例之一，作为抢救的第一关卡——分诊，能有效及时地评估和处理，为进一步生命支持赢得宝贵的时间。总结此案例，我们做得较好的地方有以下方面：

1.快速有效的评估。该患儿为自行来院患者，分诊护士按照五级制分诊的原则进行评估，通过初步印象法快速评估患者的反应、呼吸和循环（腹泻、皮肤发灰、精神差、重度脱水征），评定患者为一级病人，立即送往抢救室，为抢救赢得宝贵的时间。

2.立即启动急诊抢救程序。快速通知值班医师和抢救治疗护士，并同抢救班护士一起进行上氧、监护、建立静脉通道等处理，及时并呼叫二线护士（睡科室）、总住院进行抢救配合，启动了急诊人力资源紧急调配预案。规范的执行急诊科休克抢救流程和小儿心肺复苏抢救流程，体现急诊的快、准、稳。

3.关键流程执行到位。急诊病人转入ICU流程，电话沟通到位，人员资质符合，仪器设施设备、药品充足完好状态，途中观察到位，确保危重病人院内转运的安全。

4.但是现有人力资源不足，工作能力的不一，仍存在不足之处，如评估内容记录不完善，急诊科无血气分析仪等设备，给处理带来一些局限性，这也是今后需要努力和改进的方向。因此，跨团队的医护照护是患儿救治成功的重要保证。

（张玉　谢伦艳　袁娇　颜晓敏）

参考文献

1.儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（2015版）.中国小儿急救医学，2015，22（11）：739-743.
2.黄雪英，徐桂英.小儿感染性休克的观察护理.护士进修杂志［J］，2011，26（21）：2013-2014.

（环球医学编辑：常路）
 

来源：《儿科疑难与危重护理案例》
作者：朱丽辉 谢鑑辉 陈建军
页码：94-95
出版：人民卫生出版社