7个月男婴，阵发性哭闹、呕吐伴血便12小时，不发热，如何进行诊断？

病例介绍

患儿,男,7个月。阵发性哭闹、呕吐伴血便12小时,呕吐物为胃内容物,为非喷射性呕吐,不伴发热,患儿自发病以来,患儿食欲可,精神反应可。

影像学表现

图1 腹部X线及空气灌肠表现
A.腹部X线平片,示肠管生理积气减少,腹部均匀致密,肠管呈少气状态;B~D.空气灌肠检查:示结肠肝区处肠管内圆形包块,边界清晰光滑,周围衬以肠道内气体

诊断要点与鉴别诊断

1.诊断要点

肠套叠指一段肠管套入邻近肠管,是婴儿肠梗阻最常见的原因。腹部X平片,发病数小时内,由于呕吐和肠痉挛,肠管生理积气减少,显示腹部均匀致密呈无气或少气状态。约1/3病例腹部X线平片出现软组织包块影,多位于下腹部,因腹平片不能显示套入部,故仅依靠腹部X线平片多数不能确诊。发病48小时内可行空气灌肠检查,当气体抵达套入部时,即可发现肠管内圆形、类圆形或马铃薯状软组织包块影。

本例患儿,常规腹部立位平片双膈下未见游离气体。经肛门插管注入气体,于横结肠脾曲内见包块影,随压力增加,包块逐渐后移至右中下腹,包块影巨大,小肠未进气。

2.鉴别诊断

(1)坏死性小肠结肠炎:

本病主要表现为腹胀、呕吐和血便,肠鸣音消失。腹部X线平片是检查本病的主要方法,早期X线征象主要是肠管充气减少或肠管充气不均匀,部分肠管胀气,肠间隙增厚约2mm,无气液面,可出现少量肠壁积气,病情进展,可出现肠间隙增厚达3mm以上,肠胀气明显,出现气液平面,伴动力性肠梗阻表现。腹腔渗液增多,肠壁积气,肝门静脉积气,气腹是诊断的主要依据。

(2)肠梗阻:

小肠梗阻为小儿常见的急腹症。主要表现为阵发性腹痛、呕吐、腹胀和便秘。X线主要表现为梗阻以上肠管胀气、扩张,约在6小时以后出现气液平面,靠近梗阻处肠管扩张明显,梗阻以下肠管少气或无气。

(3)阑尾炎:

阑尾炎是小儿常见急腹症之一,由于小儿症状不典型,为除外其他疾病或因出现肠梗阻症状而进行X线检查。X线表现为肠淤张,以回肠及盲升结肠胀气为主,阑尾穿孔形成局限性脓肿时,可形成软组织包块影,阑尾炎所致肠管粘连可导致小肠梗阻。

专家点评

肠套叠是小儿外科常见的急腹症,2岁以下小儿多见,发病高峰年龄为4~10个月婴儿,发病率随着年龄的增长而降低。主要临床表现为阵发性哭啼、腹痛、腹胀、呕吐、果酱样便,腹部可触及腊肠样包块。肠套叠患者临床表现与其他胃肠道疾病症状相似,通常难以区分,大约60%的肠套叠最初容易被漏诊。肠套叠的诊断主要依靠临床症状、体征及影像学检查,影像学检查在肠套叠的诊断、鉴别诊断及治疗中有不可代替的作用。空气灌肠是目前临床治疗小儿肠套叠最常用的非手术治疗方法,具有操作方便、创伤小、费用低、成功率高等优点。

(案例提供:孔磊 刘玥;点评专家:曾津津)

（环球医学编辑：常路）

来源：《中华医学影像案例解析宝典.儿科分册》
作者：李欣 曾洪武 朱铭 邵剑波 徐克
页码：196-197
出版：人民卫生出版社