31岁已婚女，目前已经生育2孩，无生育要求。4年来出现继发性渐进性痛经伴月经量增多，且经过门诊LNG-IUS保守治疗后症状无缓解，患者要求保守手术治疗，拒绝行子宫切除术，如何诊治？

病历摘要

患者王××，31岁，G3 P1A2，已婚。因痛经进行性加重伴经量增多、经期延长4年于2014年5月12日来我院门诊就诊。

现病史

患者平素月经规律，4天/30天，经量适中，轻度痛经，不影响正常生活。2009年开始痛经逐渐加重，需服止痛药缓解，伴月经量增多，约为平素月经量的3~4倍，经期延长至10天干净，伴头昏乏力。月经周期无变化。2011年8月16日我院就诊B超提示子宫增大，符合“子宫腺肌病”声像，门诊予LNG-IUS治疗后无明显好转。2014年3月患者就诊我院门诊查CA125 149.6U/ml，CA199 57.27U/ml，CA153、CEA、AFP均在正常范围，门诊予醋酸亮丙瑞林微球3.75mg皮下注射2针。患者平素无腹痛、肛门坠胀、无腰骶部酸痛不适。

既往史：既往无其他病史。

家族史：父母健在，母亲有痛经史，无家族遗传病史。

个人史：出生在河南，24岁定居深圳，办公室职员，无烟酒等不良嗜好。

月经生育史：14岁初潮，4天/30天，经量中等，色红，偶有血块，进行性加重的痛经，G3 P1A2。

婚姻史：26岁结婚，配偶体健，夫妻关系及性生活良好。

妇科检查

外阴发育正常。阴道通畅。宫颈光滑，子宫体后位，质中，增大如孕2+月，活动度可，无压痛。双附件区无增厚及压痛。

辅助检查

1.血常规，尿常规，白带常规，凝血四项，肝肾功均正常，心电图正常，尿HCG阴性。
2.B超检查提示子宫前位增大，大小65mm×63mm×45mm，轮廓清楚，子宫肌层粗糙回声不均匀，子宫内膜厚6mm，回声不均，双侧卵巢形态大小未见明显异常，双附件区未见明显异常。提示：子宫腺肌症。

门诊诊断

子宫腺肌病。

诊治经过

2014年5月15日行全麻下行“子宫腺肌病病灶切除+子宫整形+子宫肌瘤剔除+双输卵管结扎+盆腔子宫内膜异位病灶电灼术”。术中见子宫球形增大如孕2月左右大小，后壁肌层明显增厚、质硬，后壁见直径0.5cm的浆膜下肌瘤。双侧输卵管、卵巢外观正常，双侧骶韧带见散在紫蓝色异位病灶。沿宫底纵行切开子宫浆膜层直至暴露宫腔，手指伸入宫腔做指示，将子宫肌壁间腺肌瘤样组织锐性切除至浆膜下1cm，保留双侧宫角处输卵管开口，前壁切除直径约2cm腺肌瘤组织，后壁切除直径约4cm腺肌瘤组织。术后子宫体积较正常子宫稍大。电凝切除子宫后壁浆膜下肌瘤。电凝清除盆腔子宫内膜异位病灶。行双输卵管抽芯包埋结扎术。术后病理提示“子宫”腺肌瘤。于2014年5月20日出院。

最后诊断

子宫腺肌病。

问题与思考

（一）该疾病的特点和治疗思路

该病例有如下特点：31岁，女性，目前已经生育2孩，无生育要求。4年来出现继发性渐进性痛经伴月经量增多，且经过门诊LNG-IUS保守治疗后症状无缓解，患者要求保守手术治疗，拒绝行子宫切除术的患者。故门诊收入院拟行子宫腺肌症保守手术治疗，其目的是缓解患者的临床痛经和月经过多的症状。

（二）子宫内膜异位（EM）症相关疼痛的诊治流程是什么？

《2015子宫内膜异位症诊治指南》中内异症相关疼痛诊治流程，如图1。

图1 子宫内膜异位症相关疼痛诊治流程

（三）子宫内膜异位症的药物治疗有什么新进展？

药物治疗的主要目的为抑制卵巢功能、阻止子宫内膜异位症（EM）发展、减少EM病灶活性、防止粘连形成。2007年《中国子宫内膜异位症诊治规范》指出：子宫内膜异位症的药物治疗包括：①口服避孕药；②高效孕激素；③雄激素衍生物；④GnRH-a。2015年子宫内膜异位症诊治指南提出EM的药物治疗包括：①非甾体类抗炎药物（NSAID）；②口服避孕药；③高效孕激素；④雄激素衍生物；⑤GnRH-a。与2007版指南相比，2015年内异症指南中增添了非甾体类抗炎类药物，细化了药物的使用原则。用药原则：①应用于基本确诊病例，不主张长期“试验性治疗”；②尚无标准化方案；③药物选择时要考虑其副作用、患者意愿和经济能力。

地诺孕素（dienogest，DNG），作为新一代避孕药的孕激素成分；而其作为治疗内异症的新药，最早于2008年1月在日本上市，后在世界多个国家和地区被批准应用于内异症的治疗。最新的资料表明，DNG已在欧洲、南美洲、北美洲（加拿大）、大洋洲（澳大利亚）、拉丁美洲、非洲、亚洲（日本）的一些国家和地区得到广泛应用；主要应用于内异症的药物保守治疗，术前用药及术后延缓复发。与以往治疗内异症的药物如口服避孕药、孕三烯酮、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）等相比，DNG在作用机制、治疗效果及副作用控制中均有其独到之处，成为内异症药物治疗的新选择。

（四）左炔诺孕酮宫内节育系统（LNGIUS）治疗子宫腺肌症的机制？LNG-IUS治疗过程中如果出现闭经和出血问题如何处理？

左炔诺孕酮宫内节育系统（简称LUS-IUD或LNG-IUS）是含高效孕激素左炔诺孕酮的宫内节育器，具有强力拮抗子宫内膜增生作用，可作为治疗子宫腺肌症的一种药物治疗方法。其治疗子宫腺肌症的月经过多和痛经效果明显。LNG-IUS显著缓解痛经，有研究显示：中到重度的子宫腺肌症患者使用LNG-IUS，痛经VAS评分显著下降。放置LNG-IUS后可出现点滴出血、闭经等，可选口服非甾体抗炎药吲哚美辛、避孕药或小剂量雌激素治疗不规则出血，无生育要求妇女可选择子宫内膜切除术，术后放置LNG-IUS。

（五）子宫腺肌症的保守手术治疗有哪些？效果如何？

保留子宫的子宫腺肌症保守性手术可以通过腹部或腹腔镜楔形切除部分子宫病灶，无生育要求伴月经量增多者可通过宫腔镜对病变部位的子宫内膜行子宫内膜去除术或肌层病灶实施局灶性电切术，术前3月应用GnRH-a可缩小病灶，利于手术，肌层折叠缝合可能起到加固子宫肌壁的作用。由于保守性手术不能将子宫腺肌病病灶完全切除，常常需要辅助行子宫动脉结扎术、子宫骶神经切断术（laparoscopic uterosacral nerve ablation，LUNA）或骶前神经切断术（presacral neurectomy，PSN）。各种保守性手术方式治疗子宫腺肌病均有一定疗效。有研究统计各种保守性手术对痛经和经量过多的控制率分别在80%和50%以上，妊娠率在46%以上。

总结与指导

子宫腺肌病（adenomyosis，AM）是指子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层内存在，伴随周围肌层细胞的增生和代偿性肥大，形成局限性病变（子宫腺肌瘤）和（或）弥漫性病变。以往曾称为内在性内异症，与非子宫肌层的内异症称为外在型内异症以区别。多发生于30~50岁之间的妇女，主要引起逐渐加剧的进行性痛经、经期延长或经量增多等，也可伴有慢性盆腔痛、不孕或流产等，严重影响患者的生活质量。

（环球医学编辑：常路）

来源：《妇科内分泌疾病疑难病例荟萃》
作者：汤惠茹 姚吉龙
页码：82-84
出版：人民卫生出版社