50岁围绝经期女性，停经10个月，伴失眠、潮热、郁闷烦躁易怒等绝经症状，伴情绪低落、感觉疲乏，曾因失眠于内科就诊口服地西泮。患者绝经症状较重，有MHT的适应证。患者同时伴有情绪异常，Zung抑郁自评量表筛查提示中度抑郁，后到精神病科就诊明确诊断抑郁症，如何诊治？

病历摘要

患者雷××，50岁，已婚。因停经10个月，伴失眠、潮热、郁闷于2016年5月16日来我院门诊就诊。

现病史

平素月经规律，停经后出现失眠、心烦、郁闷，半年前出现潮热、出汗、阴部干涩，诉烦躁易怒、情绪低落、想哭，常感觉疲乏、工作不能集中注意力，感觉生活没意思，因失眠于2016年1月于内科就诊开始口服地西泮。因伴有潮热、疲乏，内科医生建议妇科就诊。

月经婚育史：14岁初潮，5~7天/30~32天，量不多，无痛经，G2P1，顺产1女。LMP：2015年7月18日。

既往史：30岁患阑尾炎行阑尾切除术，余无特殊。

家族史：母亲老年痴呆。

体格检查

身高158cm，体重58kg，血压120/66mmHg。

妇科检查

外阴已婚经产式，阴道通畅，宫颈光滑、肥大，子宫大小正常，质中、活动、无压痛，双侧附件区无增厚，无压痛。

辅助检查

1.血FSH 43IU/L，LH 20IU/L，E2 23pg/ml。
2.肝肾功能、血常规及凝血功能正常。空腹血糖5.31mmol/L，血TC 0.99mmol/L，CHL 5.53mmol/L，HDL 2.96mmol/L，LDL 3.90mmol/L。
3.经阴道B超检查提示子宫大小正常，内膜5mm，双侧附件未见明显异常。
4.乳腺彩超提示双侧乳腺BIRADS Ⅱ类。
5.骨密度检测提示骨量减少。
6.Zung抑郁评分61%（中度抑郁）。

门诊诊断

1.围绝经期。
2.绝经综合征。
3.高脂血症。
4.中度抑郁？

诊治经过

考虑患者进入围绝经期（更年期），绝经症状严重，合并严重情绪低落，有MHT的指征，患者不愿再来月经，给予7-甲基异炔诺酮2.5mg/d治疗7天后改为1.25mg/d，指导运动并进行心理疏导。门诊Zung抑郁自评量表评分提示中度抑郁，不排除抑郁症，建议患者到医院精神病科就诊，精神科诊断抑郁症、予口服盐酸文拉法辛缓释片75mg，每日1次，奥沙西泮15mg，每日1次。患者服药1周后因个人原因停抗抑郁药。继续用7-甲基异炔诺酮治疗1月后潮热、郁闷症状缓解，情绪明显改善，睡眠好转。服用7-甲基异炔诺酮至今1年，患者诉服药后感觉生活非常美好，再次Zung抑郁自评量表评分31%（无抑郁）。

问题与思考

（一）该疾病的特点和治疗思路

该病例特点：

50岁围绝经期女性，停经10个月，伴失眠、潮热、郁闷烦躁易怒等绝经症状，伴情绪低落、感觉疲乏，因失眠于内科就诊口服地西泮。患者绝经症状较重，有MHT的适应证。患者同时伴有情绪异常，Zung抑郁自评量表（SDS）筛查提示中度抑郁，此时要鉴别是否合并抑郁症，到精神病科就诊明确诊断抑郁症，服用抗抑郁药。同时按患者意愿给予MHT，MHT的选择要兼顾可以改善性欲及精神症状的药物。

（二）围绝经期抑郁症的发病情况及发生机制？

女性围绝经期抑郁是以情绪低落、抑郁、紧张、焦虑伴有自主神经紊乱为主要临床表现，国外有文献报道，围绝经期女性抑郁症发生率为32.5%~35.4%，其中50%~60%为轻度抑郁症，1%~3%为严重抑郁症，而严重抑郁者中约15%可能有自杀行为。我国文献报道，围绝经期抑郁症发生率为30.3%~46.1%。近年围绝经期抑郁症发病率升高。

围绝经期抑郁的发生机制，神经内分泌与抑郁症的病理生理密切相关。由于围绝经期女性病人多发抑郁，推测抑郁可能与下丘脑-垂体-性腺轴功能失调有关。①雌激素撤退学说（estrogen withdrawal theory）：围绝经期是雌激素逐渐降至低水平的一个时期，提示雌激素降低持续时间较长，可能是围绝经期抑郁发作的危险因素。抑郁发作与生殖腺激素的神经调节有关，此学说认为雄激素降低可导致围绝经期女性情感障碍更趋恶化，易于发生抑郁症，女性因双侧卵巢切除月经停止者抑郁发生率亦增高，支持雌激素撤退学说。②多米诺（domino）学说：围绝经期抑郁的另一种解释认为围绝经期女性容易发生潮热、夜间盗汗、睡眠障碍等躯体症状，从而导致情绪障碍。雌激素治疗改善潮热、出汗、改善睡眠，从而缓解抑郁症状。女性进入围绝经期后容易发生潮热、出汗、睡眠障碍等血管舒缩症状，血管舒缩症状是引起抑郁的重要因素。从而导致情绪障碍，即多米诺现象。围绝经期情感障碍可能与卵巢功能减退所致雌激素下降有关。雌激素对中枢有着广泛的生理作用，包括调节生殖，诱导海马树状棘突（可能由此影响情绪、记忆）形成，保护神经元等。低雌二醇血症最终引起性欲减退和负性情绪，后者包括易激惹、情绪不稳、愤怒、敌意和抑郁心境。

目前认为，单胺类递质系统，主要包括5-羟色胺（5-HT）系统、去甲肾上腺素（NE）系统和多巴胺（DA）系统，在抑郁症的发病机制中起到非常重要的作用。研究证实雌激素能够促进乙酰胆碱的合成与释放，还能降低单胺氧化酶的水平，从而使NE、DA、5-HT的含量上升。围绝经期情绪障碍除了涉及以上生物学特点外，还与社会因素和心理因素等因素相关。

围绝经期包括从卵巢功能开始衰退到月经停止后1年的一段时期，雌激素出现波动，并逐渐降低。引起的生理变化贯穿在整个围绝经期，是增加负面情绪敏感性、诱发潜在情绪障碍的主要生理原因。

（三）如何早期识别围绝经期抑郁？

抑郁的主要临床特征是显著而持久的情绪低落，表现为精力减退、持续疲乏、活动减少及兴趣丧失等。由于此种疾病常常伴有多种躯体症状，临床医生容易忽视和回避心理问题，导致抑郁的识别和诊断率低，严重危害围绝经期女性身心健康，影响生活质量。临床上诊断抑郁障碍通常用量表进行评估，常用的评定量表有流调用抑郁量表（CES-D）、Beck抑郁问卷（BDI）、Zung抑郁自评量表（SDS）、汉密顿抑郁量表（HAMD）等多种量表。CES-D共有20个条目，代表了抑郁症状的主要方面。总分≤15分认为无抑郁感受，总分16~19分为可疑的抑郁症状，总分≥20分，为肯定的抑郁。分数越高抑郁出现频度越高。

SDS是国内外常用的抑郁自评工具，其特点是使用简便，能直观且比较准确地反映自评者主观感受到的忧郁程度，是一种适用于成年人的衡量主观抑郁感觉的临床工具。Zung抑郁自评量表评价患者的抑郁情况，评分＞51%为轻度抑郁、＞61%为重度抑郁、＞71%为重度抑郁。围绝经期症状的严重程度按照Kupperman评分标准判断，围绝经期综合征可采用改良Kupperman评分量表来评定围绝经期的躯体症状，对潮热出汗、感觉异常、失眠、焦躁、忧郁、头晕、疲倦乏力、肌肉骨、关节痛、头痛、心悸、皮肤蚁走感等12项常见症状进行评价，总分0~36分，0~4分为无更年期状况，5~10分为轻度，11~25分为中度，＞25分为重度，评分越高，症状越重。临床上注意详细询问病史及相关症状。

（四）绝经综合征合并围绝经期抑郁症的治疗

1.激素治疗

雌激素治疗可明显改善包括睡眠障碍在内的围绝经期症状，同时可有效地改善血管舒缩症状。单胺类递质系统在抑郁症的发病中起到非常重要的作用，雌激素可以抑制中枢的单胺氧化酶活性，从而降低单胺类递质的降解，提高5-羟色胺、多巴胺和去甲肾上腺素的浓度，从而改善抑郁，补充雌激素可以改善生活质量。但单用雌激素治疗围绝经期抑郁疗效不佳，可能与围绝经期妇女内分泌状态不同有关。有学者报告雌激素仅用于轻微抑郁症状的围绝经期妇女，在缺乏雌激素的情况下，雌二醇可明显改善心境。雌激素结合雄激素治疗围绝经期抑郁是最近几年发展起来的观点，认为雄激素可以提高患者的自我评价，改善睡眠，缓解抑郁心境，但对于使用雄激素的安全性和副作用仍需要更多的临床研究。7-甲基异炔诺酮，一种组织选择性雌激素活性调节剂，含有雌激素、孕激素和雄激素样活性，可有效改善亚洲女性的围绝经期症状，包括潮热出汗、睡眠障碍和泌尿生殖道症状等。

2.抗抑郁药物治疗

氟西汀、盐酸帕罗西汀、盐酸文拉法辛缓释片等，由精神科医生处理。

3.激素联合抗抑郁药物

雌激素除单独用作治疗情感障碍外，可作为抗抑郁的辅助治疗。雌激素辅助抗抑郁疗效有待进一步研究，有研究发现，对围绝经期抑郁症妇女单用氟西汀或联用雌二醇结果发现激素联用抗抑郁药组比单用抗抑郁的效果好。雌二醇治疗能抑制单胺氧化酶，从而增加单胺能神经传导，发挥抗抑郁效应。

4.心理疏导和社会支持

由于围绝经期女性抑郁症发病原因较为复杂，是生物、社会、心理等综合因素共同作用的结果，仅用药物治疗疗效慢、治愈率低，治疗应该采取药物治疗配合心理辅导、社会支持等综合性的措施。心理治疗和社会支持常常被临床医务人员忽视。要充分重视心理干预，在充分了解患者心理状态和症状表现前提下，掌握患者心理活动规律，适时帮助患者疏导不良情绪，诱导患者疏泄内心痛苦，帮助患者认识和理解病态，辅导患者学会正确面对生活，应付生活突发事件，指导患者学会自我调整。同时也应向患者家属解释病情，建议家属多给予关心和照顾。

总结与指导

围绝经期抑郁症是出现在围绝经期的一种常见精神障碍，近年发病率较高。原因既有生理因素也有社会和心理因素。女性进入围绝经期后，卵巢功能逐渐衰退使雌激素分泌减少。雌激素降低导致5-羟色胺功能不足，使患者出现抑郁症；绝经血管舒缩症状也会诱发抑郁表现；而社会环境、家庭因素带来的心理压力也会加重围绝经期女性抑郁的症状。有抑郁症状不等于就是抑郁症，需要精神病科专科做出诊断。作为妇产科医生，应重视围绝经期女性伴发抑郁的情况，能够及时判断抑郁的表现，建议更年期门诊对就诊的围绝经期患者用抑郁量表筛查抑郁症状，便于及时发现围绝经期抑郁倾向、及早干预，避免不良后果。该病例就是更年期门诊的妇产科医生用抑郁自评量表筛查出的抑郁症。雌激素有多种神经调节功能，包括直接的细胞内效应和作用于5-羟色胺系统的间接效应，这些效应发挥抗抑郁的功效，故MHT对改善围绝经期抑郁症状有一定疗效。围绝经期抑郁症患者需要同时要配合精神专科抗抑郁药物治疗。

（张泽松　王红霞）

（环球医学编辑：常路）
来源：《妇科内分泌疾病疑难病例荟萃》
作者：汤惠茹 姚吉龙
页码：154-159
出版：人民卫生出版社