44岁女性，因月经不规律1年余，停经伴潮热出汗4月就诊，诊断为绝经期综合征合并系统性红斑狼疮，该如何用药？

病历摘要

患者李××，女，44岁，已婚。因月经不规律1年余，停经伴潮热出汗4月于2014年9月18日来我院门诊就诊。

现病史

1年前出现月经周期不规律，周期长短不一，3~5天/20天~3个月不等，经量逐渐减少，现停经4月伴潮热出汗。诉烦躁易怒，阴道干涩，性交痛，尿频，全身酸痛乏力，失眠。

既往史：系统性红斑狼疮病史10年，曾使用环磷酰胺治疗，现服用羟氯喹200mg/d及泼尼松5mg/d维持治疗。

月经婚育史：既往月经4天/26~28天，量不多，无痛经，G3P1，顺产1子。LMP：2014年5月15日。

家族史：无特殊。

体格检查

身高158cm，体重62kg，血压130/80mmHg。面部未见皮疹，四肢关节无肿痛，下肢无水肿。

妇科检查

外阴已婚经产式，阴道通畅，黏膜菲薄，轻度充血，宫颈光滑，子宫大小正常，无压痛，质中、活动，双侧附件区无增厚，无压痛。

辅助检查

1.2014年9月查性激素示FSH 53.85IU/L，LH 25.54IU/L，E2 9.51pg/ml。
2.2014年10月查性激素示FSH 70.02IU/L，LH 39.42IU/L，E2 14.70pg/ml。
3.肝肾功能、血糖、血脂及凝血功能正常，ESR 22mm/h。
4.补体C3 0.83g/L、补体C4 0.25g/L（正常范围内低值），抗核抗体阳性，抗双链DNA抗体阳性，抗磷脂抗体阴性。
5.尿常规提示尿蛋白+。
6.经阴道B超检查提示子宫大小正常，内膜3mm，双侧附件未见明显异常。
7.骨密度检测提示骨量减少。

门诊诊断

1.围绝经期。
2.绝经期综合征。
3.系统性红斑狼疮。

诊治经过

给予植物黑升麻提取物1片每日2次口服，补充钙剂及维生素D，用药1月患者症状无明显缓解，改用7-甲基异炔诺酮1.25mg/d口服，3周后患者症状仅有所减轻，复查肝肾功能、血糖血脂及补体正常，ESR 26mm/h，尿蛋白+，增加7-甲基异炔诺酮用量至2.5mg/d，用药3周后患者潮热出汗症状明显缓解，仍诉睡眠欠佳。患者面部新出现皮疹，风湿科复查提示补体C3、C4下降，ANA及抗dsDNA抗体滴度升高，抗非组蛋白抗体异常，ESR 32mm/h，尿蛋白++，SLEDAI积分评7分，提示SLE轻度活动。停用7-甲基异炔诺酮，停药后患者再次出现潮热、出汗等不适。

问题与思考

（一）该疾病的特点和治疗思路

44岁围绝经期女性，月经紊乱1年余，停经4月出现潮热出汗等绝经相关症状，既往系统性红斑狼疮病史10年，一直药物治疗维持病情稳定。患者绝经相关症状严重，考虑用雌激素有可能会诱发系统性红斑狼疮的活动和发展，故先给予非激素类药物植物黑升麻提取物口服1月，症状无明显缓解，改用7-甲基异炔诺酮治疗后患者潮热出汗症状明显缓解，近3月用7-甲基异炔诺酮后出现SLE轻度活动，停用7-甲基异炔诺酮。停用7-甲基异炔诺酮后再次出现潮热、失眠等绝经症状。该患绝经症状严重影响生活，有MHT的适应证，但使用7-甲基异炔诺酮后出现SLE轻度活动，临床上要充分权衡MHT的利与弊，全面评估MHT的风险，酌情选择使用。

（二）MHT对系统性红斑狼疮（systemic lupus erythemato,SLE）患者病情有哪些影响？SLE患者是否适合激素补充治疗？该病例SLE活动是否由于激素补充治疗引起？

系统性红斑狼疮（SLE）是一种常见的自身免疫性疾病，通过免疫反应侵犯皮肤、黏膜、骨骼肌、肾脏及中枢神经，可累及心、肺、血液等多个器官和系统，随着病程的发展其临床表现可表现为多个器官和系统受累的临床症状，如发热、乏力、体重减轻、骨质疏松症、心血管疾病（CVD）。心血管疾病是导致SLE患者死亡最重要的原因之一。由于自身免疫性破坏以及免疫抑制剂的应用，SLE患者出现卵巢早衰、血管舒缩症状和骨质疏松的情况比健康女性严重，骨质疏松症可严重影响SLE患者的生活质量，故SLE患者需要补充女性激素治疗（MHT）。目前认为雌激素与SLE的发病、病情发展密切相关，因此，系统性红斑狼疮是女性激素补充治疗的相对禁忌证。SLE患者进行MHT时要注意评估以下风险：①SLE疾病复发活动；②心血管疾病风险；③血栓栓塞风险。启用MHT前需评估既有心血管病变，密切监测高危因素，患者充分知情同意。狼疮疾病活动期或有血栓栓塞病史的SLE要避免使用MHT，在SLE静止期可酌情严密观察下使用，MHT要选用最低的有效剂量。该例使用7-甲基异炔诺酮后出现SLE轻度活动，可能与使用7-甲基异炔诺酮2.5mg/d的大剂量有关，可选用7-甲基异炔诺酮1.25mg/d。

小剂量更安全，如果小剂量7-甲基异炔诺酮改善症状不明显，可以同时加服黑升麻提取物制剂，就可能避免由于增大7-甲基异炔诺酮剂量而诱发SLE活动的风险。需要注意的问题：①MHT在SLE患者中的应用利弊目前尚有争议。MHT之前必须由专科医生对其疾病活动性进行评价，严格掌握适应证，充分取得患者的知情同意；②由于心血管疾病（CVD）在SLE患者中的高发和早发，对于SLE患者必须全面评价既有的心血管病变；③MHT不宜用于狼疮疾病活动、高滴度抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物浓度或有血栓栓塞病史的SLE患者；④MHT药物的选择上，要选择血栓、心血管影响小的激素。

（三）该患在加强风湿科治疗措施的情况下，是否可以继续使用激素补充治疗？如继续使用，药物如何选择？

在加强风湿科治疗的同时，SLE患者如果病情稳定、处于静止期，患者绝经相关症状严重，与患者应进行良好的医患沟通，在严密观察病情的前提下，可以考虑使用激素补充治疗。SLE患者体内抗磷脂抗体水平增高，使血液呈高凝状态，故SLE患者是动脉粥样硬化的高危人群，是发生血栓及心血管疾病的高风险人群。使用激素补充治疗有可能加重血栓形成的风险，因此要选择对血栓、心血管影响小的MHT方案，采用最低的有效剂量。可以选择经皮的雌激素治疗，如半水和雌二醇贴片或雌二醇凝胶。对于绝经后的患者可以选择7-甲基异炔诺酮1.25mg，不宜大剂量激素补充。并密切随访病情变化。

（四）SLE患者低骨量，可否激素补充治疗预防骨质疏松？

SLE患者常采用糖皮质激素免疫抑制治疗，故SLE患者更容易并发骨质疏松，研究发现SLE女性患者并发骨折的风险是相同同龄人群的5倍以上。对于SLE患者来说，短期应用激素补充肯定是利大于弊，尤其在绝经早期尽早开始MHT不但可以预防绝经后期的骨质丢失，还可以预防骨质疏松。有报道SLE患者选择经皮应用雌激素（17β-雌二醇50mg）可有效预防骨量的丢失，同时不会加重病情和导致并发症的发生。对绝经后SLE患者病情稳定或处于静止期者，需要综合评估患者具体病情以及心血管和骨质疏松等情况后，经充分沟通，可予MHT治疗。

总结与指导

系统性红斑狼疮（SLE）是一种常见的全身性自身免疫性疾病，容易发生骨质疏松、心血管疾病（CVD）及血栓风险。SLE患者自身免疫性破坏以及糖皮质激素免疫抑制治疗，患者容易出现卵巢早衰和较重的血管舒缩症状及骨质疏松，患者更需要MHT。但是雌激素在SLE的病理发生中起重要作用，MHT的使用可能与狼疮疾病活动轻度增强相关，为避免诱发SLE活动及加重病情，SLE患者活动期不能应用激素补充治疗（MHT），但是如果合并严重绝经相关症状，可以选用黑升麻提取物改善潮热、出汗等血管舒缩症状。当患者SLE病情稳定处于静止期时，可以在多科会诊、充分知情同意、严密观察监测下使用MHT。MHT药物选择，经皮雌激素可以减少引发血栓疾病的风险，首选经皮雌激素。少量证据表明7-甲基异炔诺酮也具有较好的效果及安全性，可以选择，治疗过程中密切随访。

（环球医学编辑：常路）

来源：《妇科内分泌疾病疑难病例荟萃》
作者：汤惠茹 姚吉龙
页码：150-152
出版：人民卫生出版社