22岁女性，未婚有性生活史。自15岁月经初潮后1年内即出现经期下腹疼痛、坠胀，伴有腰骶部疼痛，持续3日缓解，同时伴有恶心、呕吐及腹泻等，无性交痛及大小便异常。妇科检查、彩超及实验室检查未见异常，诊断为原发性痛经，如何治疗？

病历摘要

患者林××，22岁，学生，未婚有性生活史，因经期下腹痛7+年于2016年2月12日来我院门诊就诊。

现病史

患者自15岁月经初潮后1年内即出现经期下腹疼痛、坠胀，伴有腰骶部疼痛，经期第1天剧烈，痉挛性，伴有恶心、呕吐、头晕、乏力及腹泻，严重时面色苍白、出冷汗，持续至月经第3天缓解，严重影响学习，需卧床休息及服用“布洛芬”治疗。近2年口服“布洛芬”效果不佳，偶有肌注曲马多治疗。曾服用中草药治疗，治疗期间痛经稍好转，停药后症状同前。今月经来潮，自觉疼痛难忍，来院就诊。起病以来患者精神、食欲、睡眠可，月经如常，体重无明显改变。否认性交痛。

14岁初潮，5天/30~32天，LMP：2016年2月12日，未婚未育，有性生活史1年。

既往史、个人史无特殊。

家族史：其母年轻时曾有类似病史，生育后症状消失。

体格检查

生命体征平稳，急性病容，皮肤苍白，四肢冰冷，腹肌紧张，压痛（+）。卫生巾上少许血液，色黑。

妇科检查

外阴：发育正常，已婚式，少许血污阴道：畅，少许暗红色血液宫体前位，常大，压痛明显，双附件未扪及异常。

辅助检查

血常规，凝血四项正常，血HCG阴性，肿瘤标志物CA125、CA153、CA199等阴性。经直肠B超检查：子宫及双附件未见异常。

门诊诊断

原发性痛经。

诊治经过

给予布洛芬300mg每8小时1次口服；双氯芬酸钠栓1粒，塞肛；中药暖宫贴1片外用；患者腹痛逐渐缓解，予口服屈螺酮炔雌醇片1#每日1次口服，共21天治疗，并嘱其注意休息，勿紧张焦虑并适当锻炼；药物治疗6个周期，患者痛经消失，后拒绝继续服用短效避孕药，停药2个月后痛经复发，继续原方案治疗，随访至今患者痛经症状基本缓解。

问题与思考

（一）该疾病的特点和治疗思路

该病例有如下特点：22岁年轻女性，未婚有性生活史；月经初潮后1年内起病，痛经程度重，呈痉挛性，伴随腰骶部放射痛，持续3日缓解，同时伴有恶心、呕吐及腹泻等，无性交痛及大小便异常；妇科检查、彩超及实验室检查未见异常。故考虑原发性痛经。

治疗方面如下：①一般治疗：主要为心理辅导，缓解患者紧张焦虑，给予足够休息和规律锻炼；②药物治疗：前列腺素合成酶抑制剂，并辅以中药外敷治疗，同时患者为年轻女性，暂无生育要求，予以短效避孕药，既可达到避孕目的，又能抑制排卵以减少前列腺素含量，预防下次月经来潮痛经的发生。

（二）原发性痛经的病因和治疗方法

原发性痛经（primary dysmenorrhea，PD）指月经前后及月经期间出现下腹疼痛、坠胀，而无生殖器官的器质性病变，严重者可伴有恶心呕吐、冷汗淋漓、手足厥冷，甚至昏厥，严重影响生活和工作质量。

目前公认的是前列腺素（PG）和白细胞介素（IL）增高是原发性痛经的主要病因。前列腺素可引起子宫平滑肌收缩、痉挛，导致子宫血流量减少，且前列腺素还能提高周围神经对疼痛的敏感性，产生痛经。IL亦可使子宫平滑肌收缩，从而导致痛经。也有研究证据表明，原发性痛经患者可出现全身广泛性的痛觉过敏，而这种疼痛感知增强可能与外周和中枢神经的敏感化有关。另有学者认为通过对原发性痛经的子宫位置、疼痛程度及相关伴随症状进行分析，发现子宫后位所致的痛经较为常见，且疼痛程度高于子宫前倾，原因可能与子宫过度后倾后屈导致经血排出受阻有关。此外原发性痛经还受精神及神经因素的影响。

原发性痛经的治疗主要有：①心理干预和健康教育：对患者进行心理干预，可消除患者焦虑、抑郁等负面情绪，同时对其进行健康教育，避免过度劳累，保证充足的休息和睡眠，同时加强运动锻炼和营养的补充，对缓解原发性痛经有一定的帮助。②药物治疗：前列腺素合成酶抑制剂，最常用的药物即用非甾体抗炎药（NSAID），可通过减少前列腺素的合成而缓解子宫痉挛性收缩，减少月经量。环氧化酶2（COX-2）抑制剂亦被认为是治疗原发性痛经的药物之一。复方短效口服避孕药也是治疗原发性痛经的有效药物，其通过抑制卵巢激素的产生，减少经血中前列腺素含量，抑制子宫痉挛收缩，减轻疼痛。也有研究报道，维生素E、鱼油等可缓解原发性痛经的疼痛。③手术治疗：神经切断术可成为治疗经药物治疗无效的顽固性原发性痛经，包括腹腔镜下宫骶韧带切断术、腹腔镜下骶前神经切断术和腹腔镜下腹下神经切断术等，可起到缓解痛经的作用，但目前尚缺乏大样本的随机对照试验及循证医学支持。④中医药治疗：随着中医药的发展，中医综合疗法治疗包括中药、针刺、理疗、艾灸、埋线、耳穴贴压、火疗推拿、热敏灸法等，疗效得到临床肯定。Sriprasert I等的研究就表明，针灸与复方口服避孕药治疗痛经的评分具有可比性，且没有相关激素的不良反应，认为针灸可作为不宜选择口服避孕药的痛经患者的替代选择。故中医治疗具有副作用小、标本兼治的优点，但也存在一些问题，如治疗周期长、痛苦大，容易导致治疗中断的情况发生。

（三）临床上原发性痛经和继发性痛经如何鉴别？

痛经分为原发性痛经和继发性痛经，原发性痛经主要原因为前列腺素和白细胞介素增高，而无生殖器官器质性改变。继发性痛经由器质性病变所导致，常见病因为子宫腺肌症及子宫内膜异位症。原发性痛经与继发性痛经均可出现于月经初潮，已有在月经初潮后1个月和5个月发生的子宫内膜异位症的报道，更有人声称，深部子宫内膜异位症起源于青春期，故早期识别和诊断明确将有助于疾病的早期干预。原发性痛经与继发性痛经在痛经的严重程度、发展变化、伴随症状、治疗效果等方面皆有不同之处，临床上可将这些作为鉴别诊断的方法。

首先，痛经的严重程度是原发性痛经与继发性痛经的鉴别依据之一。Fauconnier等报道内异症导致的继发性痛经患者的痛经评分要高于原发性痛经患者，故提出严重的痛经可作为子宫内膜异位症的筛查指标。Harel Z认为具有严重痛经的青少年或年轻患者可能患有内膜异位症和继发性痛经。但因疼痛程度的评判存在主观性，尚无明确的界定值，所以仅依据此来鉴别有一定的难度。其次，痛经的发展变化在原发及继发性痛经的鉴别方面也有一定的价值。多个研究认为继发性痛经更易进行性加重且更为持久，原因可能与病灶累及神经，造成疼痛泛化和中枢致敏现象有关。另外特别需要引起临床医生注意的是，如原发性痛经在短期内突然加重也应警惕发生继发性痛经的可能。再次，在伴随症状方面，继发性痛经患者要高于原发性痛经，内异症病灶可累及腹膜、神经、泌尿系统、胃肠道等各个器官，造成慢性盆腔痛、性交痛及相应器官受累症状。最后，痛经的治疗效果也可作为鉴别二者的重要方面。原发性痛经止痛药的疗效明显高于继发性痛经。多种研究表明，内异症在青春期的表现之一即为痛经经非甾体类抗炎药治疗无效。非甾体抗炎药（NSAID）是青春期痛经的首选治疗方法，如治疗3个周期无缓解，可改为雌孕激素口服避孕药，如非甾体类抗炎药和口服避孕药治疗6个月痛经仍不能改善，应行腹腔镜探查术寻找继发性痛经的常见原因，即子宫内膜异位症。因此，经常规治疗效果不佳的原发性痛经患者，临床医生应高度警惕子宫内膜内异症等导致的继发性痛经的可能。

（四）原发性痛经可否给予左炔诺孕酮宫内节育系统治疗？

左炔诺孕酮宫内缓释系统（LUS-IUD或LNG-IUS）是含孕激素左炔诺孕酮的宫内节育器，可作为治疗痛经的一种药物治疗方法。LNG-IUS具有抗雌激素活性的孕激素，可直接作用于宫腔，抑制子宫内膜增生，降低其对雌激素的敏感性，被抑制的子宫内膜停止合成活性物质，左炔诺孕酮可刺激子宫内膜合成一些调节蛋白，短期内子宫内膜便明显变薄，从而缓解痛经。有研究显示，对于原发性痛经患者，在放置左炔诺宫内节育系统的第30、60和90天，和口服短效避孕药组比较，月经量和疼痛评分方面差异有统计学意义。故认为，对于原发性痛经患者，放置左炔诺孕酮宫内节育系统或口服避孕药都可以有效缓解痛经，但放置左炔诺孕酮宫内节育系统的有效性及安全性均优于口服避孕药。

总结与指导

对年轻的痛经患者，妇科医生不应将痛经看作正常现象，特别是痛经开始年龄小、痛经程度重且呈进行性加重、合并伴随症状、经常规药物治疗无效的患者，医生应考虑到有子宫内膜内异症等继发性痛经的可能，需要进一步检查以明确诊断，诊断明确后才能给予原发性痛经的相应治疗，做到早诊断、早治疗。
（石丽云　程彦君　叶喜阳）

参考文献

1.刘志洪, 吕东昊, 石钢.腹腔镜下神经切断术治疗原发性痛经.实用妇产科杂志, 2011(6): 422-424.
2.陈正云, 林俊.子宫内膜异位症与慢性盆腔痛.中国实用妇科与产科杂志, 2013(3): 164-167.
3.金莹, 郭红燕, 贺豪杰等.原发性痛经与继发性痛经非手术识别方法探讨.中国微创外科杂志, 2015(3): 201-204.
4.辛思源, 张鹏, 林驰等.中重度原发性痛经患者不同子宫位置与发病情况关系的调查.世界中西医结合杂志, 2015(2): 194-197.
5.黄耀连, 罗桂青, 李磊.针刺疗法治疗原发性痛经的临床研究进展.环球中医药, 2016(5): 631-635.
6.Solnik MJ.Chronic pelvic pain and endometriosis in adolescents.Current Opinion in Obstetrics & Gynecology, 2006(5): 511-518.
7.Fauconnier A, Chapron C.Endometriosis and pelvic pain: epidemiological evidence of the relationship and implications.Gynécologie Obst étrique & Fertilit é, 2009(1): 595-606.
8.Chapron C, Souza C, Borghese B, et al.Oral contraceptives and endometriosis: the past use of oral contraceptives for treating severe primary dysmenorrhea is associated with endometriosis, especially deep infiltrating endometriosis. Human Reproduction, 2011(8): 2028-2035.
9.Laufer MR.Helping "adult gynecologists" diagnose and treat adolescent endometriosis: reflections on my 20 years of personal experience.Journal of Pediatric & Adolescent Gynecology, 2011(5): S13-S17.
10.Harel Z.Dysmenorrhea in adolescents and young adults: an update on pharmacological treatments and management strategies.Expert Opinion on Pharmacotherapy, 2012(15): 2157-2170.
11.Templeman C.Endometriosis in the Adolescent Patient. Seminars in Reproductive Medicine, 2012(10): 929-930.
12.Sarido　an E.Adolescent endometriosis.European Journal of Obstetrics & Gynecology, 2016(2): 467-474.
13.Sriprasert I, Suerungruang S, Athilarp P, et al.Efficacy of Acupuncture versus Combined Oral Contraceptive Pill in Treatment of Moderate-to-Severe Dysmenorrhea: A Randomized Controlled Trial.Evidence-based Complementary and Alternative Medicine, 2015(4): 1-10.

（环球医学编辑：常路）

来源：《妇科内分泌疾病疑难病例荟萃》
作者：汤惠茹 姚吉龙
页码：216-218
出版：人民卫生出版社