37岁女性，孕4产1，计划外妊娠后人工流产术后半个月，发现宫内早孕5天，如何处理？

某女，37岁，孕4产1，“人工流产术后半个月，发现宫内早孕5天”入院。平素月经规律，3~4/24天，量中，痛经轻微，LMP：2019年1月17日。停经30余天自测尿hCG阳性，当地医院超声：宫内见1.4cm×1.0cm孕囊，内可见明显胚芽，未见胎心，双附件（−），2019年2月27日外院门诊人工流产术，本人诉术后见绒毛5g，未送病理。术后1周阴道出血量多同月经量。术后第7天（2019年3月6日）复查β-hCG：11860mU/ml。2019年3月10日复查超声：子宫腔内一2.0cm×1.1cm孕囊，可见胎芽及胎心。2019年3月12日就诊。2019年3月13日子宫双附件超声检查（经腹）：子宫增大，宫内可见妊娠囊2.3cm×1.5cm×1.1cm，位于偏左侧宫角，内可见胎芽0.9cm，可见胎心搏动。肌层回声不均。双卵巢显示欠清。盆腔未见游离积液。2019年3月13日β-hCG：33472.0mU/ml。

既往史：孕4产1，2002年人工流产1次；2003年1月足月阴道分娩1活男婴，分娩后放置IUD，2013年11月带环妊娠，行取环+人流术，术后宫腔残留二次清宫后超声提示宫腔内仍有残留，于2014年4月9日行宫腔镜hys检查及治疗，术中见：宫腔内子宫右侧壁及前壁见一直径约4cm大小烂肉样组织，于宫腔镜治疗镜切除部分组织，后刮出宫腔大部分组织，再次宫腔镜检查宫腔内占位部分已清除干净，术后病理：退变坏死的绒毛，术毕放置T环。3年后因阴道出血淋漓不尽取环。配偶及儿子体健。目前采取避孕套避孕，本次为计划外妊娠。

入院后行全麻下超声监测人工流产术，术前2小时米索前列醇200µg湿片置于阴道后穹窿软化宫颈，探宫腔深10cm，8号吸管负压300~400mmHg吸宫1周，刮匙搔刮双侧宫角，6号吸管负压200~300mmHg吸宫1周，见绒毛3cm×4cm完整及大量蜕膜，复核超声内膜线清晰未见残留。术后阴道少量出血，1周出血停止，术后两周复查尿hCG阴性。

问题1：如何避免人工流产术后漏吸的发生？

漏吸发生的高危因素包括孕囊过小、子宫畸形、子宫过屈、特殊部位妊娠、多次人流史、操作不熟练等。术中超声监测、术后检查是否有绒毛能够避免漏吸。当术中检查未见绒毛时应复核超声寻找原因。

问题2：发生人工流产漏吸之后如何处理？

一般术后2周出血停止，术后2~4周β-hCG会降至正常，超过上述时间的出血或异常β-hCG要考虑宫腔残留、漏吸、妊娠滋养细胞疾病可能。对于漏吸术后复查超声确为宫内孕，且孕周≤10周者，可再次人工流产术。对于特殊部位妊娠（如宫角妊娠）、子宫畸形者，可选择宫腔镜检查+清宫术或药物流产。

点评：对于不熟练的操作者，避免在孕囊最大直径＜2cm时做人工流产术。不能过度依赖超声，虽然术中超声有很好的指示作用，术后仔细检查确实见到绒毛是避免漏吸的根本。

（环球医学编辑：常路）

来源：《计划生育诊治指南解读•病案分析》
作者：顾向应 熊承良
页码：71-72
出版：人民卫生出版社