一新生儿，出生后第3日开始出现皮肤黄染，未监测黄疸情况。生后第7日患儿出现吃奶减少，反应差。生后第8日门诊以“高胆红素血症”收入院。患儿入院时胆红素升高明显，进行持续光疗后胆红素不降反升，并发惊厥、激惹等现象，怎么办？

（一）案例简介

1.病史

患儿为G4P2，胎龄39周，经阴道娩出，出生体重2900g，羊水清，无脐带绕颈，无胎膜早破。Apgar评分1分钟、5分钟、10分钟，分别为9分、10分、10分。生后混合喂养，出生后第3日开始出现皮肤黄染，未监测黄疸情况，在家给予“中草药”外洗等处理。生后第7日患儿出现吃奶减少，反应差，无抽搐、呕吐、尖叫、肢体抖动，无气促、发热，生后第8日门诊以“高胆红素血症”收入院。患儿大便为黄色烂便，每日7~8次。混合喂养，已接种卡介苗、乙肝疫苗。母孕期无发热，无皮疹，无妊高征，无妊娠期糖尿病。母既往妊娠共3次，人工流产2次，患儿有一姐姐，8岁，体健。母血型：O型，父血型：B型。

2.体格检查

T体温37℃，脉搏168次/min，呼吸46次/min，血压79/40mmHg，体重2700g，SPO2 95%，身长49cm，头围33.5cm。全身肤色极重度黄染，无皮疹，无血管瘤，无硬肿，无水肿，无脱皮，肢体温暖，头颅无畸形，前囟平软，骨缝分离。巩膜重度黄染，瞳孔正常，呼吸、循环、外生殖系统均正常，四肢肌张力增高，肌力正常，吸吮、握持、拥抱等反射存在。

3.入院诊断

①新生儿高胆红素血症；②胆红素脑病？③葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症？

4.实验室检查

入院当日血气电解质分析：pH7.21，PaCO2 5.34kPa，PaO2 2.98kPa，乳酸10.0mmo1/L，葡萄糖13.4mmol/L。电解质基本正常。G-6-PD活性比值0.20。凝血四项：凝血酶原时间15.50秒，部分凝血酶原时间48.7秒。生化：丙氨基转氨酶8U/L，总胆红素591.3μmol/L，直接胆红素 45.3μmol/L，间接胆红素 546.0μmol/L。尿液分析：葡萄糖2.8mmol/L，酮体0.5mmo1/L。大便常规、T0RCH、新生儿溶血病检测未见异常。术后第1日复查血常规：白细胞8.6×109/L，中性粒细胞百分比55%，血红蛋白13g/L，血细胞比容0.401，血小板124×109/L。生化：天门冬氨酸氨基转氨酶24U/L，总蛋白51.0g/L，白蛋白39.1g/L，总胆红素289μmo1/l，直接胆红素21.7μmol/L，间接胆红素267μmol/L，总胆汁酸34.8μmol/L，谷氨酰转移酶67U/L。血气分析：酸碱度7.46，二氧化碳分压5.6kPa，氧分压15.10kPa，乳酸1.30mmo1/L。脑脊液生化：乳酸脱氢酶53U/L，钙1.47mmol/L，氯化物117.6mmo1/L，葡萄糖4.48mmo1/L，微量蛋白0.73g。脑脊液总胆红素2.6μmol/L，直接胆红素2.0μmol/L，间接胆红素0.6μmol/L。脑脊液常规涂片、甲状腺功能、降钙素原未见明显异常。胸腹部平片未见异常。B超：双侧侧脑室旁脑实质回声局部增强，胆囊充盈欠佳；肝、脾、胰未见明显异常。

5.诊疗经过

入院后即给予患儿双面蓝光照射，抽血查TBIL 320μmol/L，间接胆红素为主，照射4小时候后复查血TBIL 430μmol/L，患儿出现激惹、惊厥等表现，遂行全部换血术的术前准备，并继续蓝光照射。术前（大约照射6小时）溶血病筛查未能证实ABO溶血，患儿血型B型。查血生化：总胆红素591.3μmol/L，间接胆红素546μmol/L，血红蛋白86g/L。征得患儿监护人同意后，予O型红细胞及AB型血浆换血治疗，过程顺利，术后监护满意，完善相关检查，术后第4日行aEEG检查，显示为大致正常新生儿脑电图。头颅MRI检查提示：①后颅窝硬膜下少量出血；②双侧苍白球T1呈高信号，考虑高胆红素血症脑部改变。诱发电位提示：双侧Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波未分化，双侧>105dB未分化。给予神经生长因子治疗7日。患儿未出现抽搐、激惹、肢体抖动，吮奶及吞咽好，复查血TBIL27.6μmol/L，遂出院。最后诊断为：①新生儿高胆红素血症；②红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症；③新生儿胆红素脑损伤；④贫血；⑤颅内出血（非创伤性）。

（二）临床分析

黄疸是新生儿期常见的临床症状，约50%足月新生儿可出现不同程度黄疸，早产儿比例更高。大部分黄疸可自然消退；少数患儿可出现严重高胆红素血症，过高的胆红素可以透过血脑屏障进入细胞内干扰细胞的代谢功能，引起脑细胞功能代谢紊乱，对新生儿造成极大危害。对新生儿黄疸进行适时、有效、安全、经济的干预，避免胆红素脑病发生，减少不必要的治疗和医疗资源浪费，是国内外医学界多年来努力的方向。

生理性黄疸由于新生儿肝细胞尚未成熟，对胆红素摄取、运载功能较差，约90%新生儿在出生后2~14日内出现黄疸，常在2~4日达到高峰，1周后下降。出现下列情况之一时，要考虑病理性黄疸：①出生后24小时内出现黄疸，总胆红素浓度>102.0μmol/L；②足月儿血清总胆红素浓度>220.6μmol/L，早产儿>255.0μmol/L；③血清结合胆红素>34.0μmol/L；④血清胆红素每日上升>85.0μmol/L；⑤黄疸持续时间较长，足月儿超过2周，早产儿超过4周或进行性加重，或退而复现。2014年美国儿科学会制定了新的新生儿黄疸诊疗指南，指出对新生儿黄疸的干预标准应为随胎龄、日龄和出生体质量而变化的多条动态曲线，Bhutani对2840名胎龄≥36周、体质量>2000g或胎龄>35周、体质量>2500g的新生儿依据不同出生时龄胆红素水平所绘制的危险分区图，将新生儿胆红素水平分为高危、高中危、低中危、低危4个分区，处于高危区的患儿，发生严重高胆红素血症和胆红素脑病的风险大大增加。本例患儿入院时胆红素升高明显，进行持续光疗后胆红素不降反升，并发惊厥、激惹等现象，为处于高危区患儿，发生胆红素脑病的风险明显增加，行换血术在所难免。

光照疗法是一种治疗新生儿高胆红素血症的重要方法。其主要作用是使未结合胆红素转变为水溶性异构体，易从胆汁和尿液中排出体外。光源可选择蓝光（波长425~475nm）、绿光（波长510~530nm）、白光（波长550~600nm）或太阳光等，以蓝光最为有效。光疗设备可采用光疗箱、荧光灯、LED灯和光纤毯。光疗方法有单面光疗和双面光疗。临床上大多采用蓝光照射治疗新生儿高胆红素血症。《新生儿黄疸干预推荐方案》中指出24小时以内出现黄疸者，应积极寻找病因，并给予积极的光疗措施。有形成胆红素脑病高危因素的早产儿，应予以更早期的预防性光疗。张萌等比较间歇蓝光和持续蓝光照射治疗新生儿黄疸的疗效和副作用，发现两组蓝光照射疗效差异无统计学意义，但间歇光疗组副作用明显少于持续光疗组，更值得临床推广。唐红装等探讨短时多次光照对新生儿黄疸治疗的有效性，发现因新生儿体温调中枢发育尚未成熟，蓝光箱荧光灯长时间连续照射产生的热效应易引起发热、出汗、脱水、皮疹等，短时多次照射并配合间歇期护理，如母乳喂养、抚触，有利于新生儿心理健康，可提升患儿的舒适感，减少并发症的发生。对于达胆红素危急值的极重症高胆红素血症新生儿，予双面蓝光照射，增加光照强度和面积，能迅速降低血清胆红素水平，是治疗极重症高胆红素血症新生儿的有效方法。光疗期间应密切监测血清胆红素浓度，一般12~24小时测定1次，光疗结束后，连续监测2日，以观察有无反跳现象。当反跳值超过光疗前水平时，需再次光疗。本例患儿采用了先单面光疗、再双面光疗，密切监测胆红素水平的早期治疗方法。

换血疗法能快速置换出血液中的胆红素、抗体和致敏红细胞等有害物质，使血清胆红素水平迅速下降，避免胆红素脑病的发生。美国儿科学会新生儿黄疸诊疗指南中指出，对于胎龄≥38周新生儿，B/A（胆红素/白蛋白）>8.0（mg/dl或g/L），要考虑换血。35~37周健康新生儿或38周有高危因素或G-6-PD缺乏症等溶血性疾病的患儿，B/A>7.2（mg/dl或g/L），要考虑换血。35~37周有高危因素或G-6-PD缺乏症等溶血性疾病的患儿（mg/dl或g/L）要考虑换血。刘汉楚等探讨光疗法、静脉输注丙种球蛋白、换血疗法对重症新生儿高胆红素血症的疗效，换血疗法效果好、疗程短、无严重副作用，是治疗重症新生儿黄疸的最佳选择。《新生儿黄疸干预推荐方案》中指出换血后应继续光疗，重点护理，并使用抗生素3日来预防感染。换血过程中应注意调整换血速度，持续静脉给予钙剂预防抽搐发生。血源选择时应注意：在G-6-PD症缺乏高发地区应对血源筛查后方可换血，否则可能发生急性血管内溶血，需要再次换血。

除了光疗、换血等，药物方面也需要同步跟进。苯巴比妥为肝脏葡萄糖醛酸转移酶（肝药酶）诱导剂，可诱导肝药酶生成，增加间接胆红素与葡萄糖醛酸结合的能力，从而增加肝脏清除胆红素的能力，使血清胆红素下降。肝酶诱导剂需用药2~3日才呈现疗效，早产儿黄疸应尽早用药。但新生儿服用苯巴比妥后嗜睡、影响食欲、肠道正常菌群减少，因此进入肠道的胆红素不能在肠道细菌作用下更好地转化为尿胆原、粪胆原，导致进入肠肝循环的胆红素量增加，加重黄疸，起消极作用。为避免其不良反应，在应用苯巴比妥时要加强喂养，并与其他治疗方式联合应用。

微生态制剂对肠道胆红素代谢的作用是通过其自身及代谢产物对肠道菌群的调节来实现的。微生态制剂干预新生儿黄疸的机制包括：①迅速建立正常肠道菌群，发挥其生理功能；降低肠道β-GD活性，使胆红素的肠肝循环减少；②降低肠道pH，促进胆红素从粪便中排泄；③促进肝酶的活性。枯草杆菌二联活菌颗粒、双歧杆菌四联活菌片等具有加速胆红素分解和阻止胆红素重吸收的作用，当结合性胆红素经胆道系统排泄至肠内，在小肠基本不被吸收，到达回肠末端和结肠内被肠道内的细菌β-葡萄糖醛酸苷酶解除葡萄糖醛酸基，随后细菌将其还原成无色的尿胆原，大部分随粪便排出体外。益生菌用于治疗新生儿高胆红素血症，可有效降低严重高胆红素血症发生率，缩短黄疸持续时间，未见明显不良反应。

茵栀黄为传统中医治疗新生儿黄疸的方剂，方剂组成主药为茵陈、栀子、黄芩，具有清热、解毒、利湿、退黄、护肝利胆等作用，能通过诱导肝药酶系统，促进肝脏对胆红素的摄取、结合和排泄，具有减轻和防止肝细胞损伤，促进肝细胞修复、再生，促进肝脏解毒功能等药理作用。黄玉萍等观察茵栀黄颗粒治疗新生儿黄疸的疗效，发现口服茵栀黄颗粒治疗新生儿黄疸，可明显降低血清胆红素水平，缩短治疗时间，具有良好的效果。姜秋经疗效评价及随访观察茵栀黄口服液佐治新生儿黄疸对患儿皮肤、巩膜黄染状况、血清胆红素变化和智力发育水平的影响，表明茵栀黄口服液与常规治疗配合应用可加速胆红素排泄，迅速缓解症状，提高治疗效果。但严重G-6-PD缺乏症患者最好避免使用，因有可能导致溶血使黄疸加重。中医药治疗新生儿黄疸疗效较好，但口服中药的恶心、呕吐等副作用往往使患儿及其家长难以接受。近年来，有学者研究中药洗剂治疗黄疸，利用新生儿皮肤薄嫩、体表面积大、药物易透过皮肤吸收的生理特点，洗剂经皮肤吸收达到清热利胆、解毒、退黄的目的；且在洗浴过程中采用稀释药液进行水疗，对新生儿的内分泌、神经及新陈代谢均有较好的促进作用，可激活胃蛋白酶等的释放，有促进肠蠕动、加快胎粪排泄、减少胆红素肝肠循环的作用。

临床工作中，为避免重度高胆红素血症造成新生儿中枢神经系统不可逆的损害，将蓝光照射、药物治疗联用以及不同药理作用的药物联用治疗新生儿黄疸，特别是早期干预治疗上获得较好的疗效。余红喜观察三黄汤结合蓝光照射治疗新生儿黄疸的疗效，三黄汤清热利湿、疏肝利胆、活血化瘀，促使黄疸的消退，而蓝光照射使血液中的间接胆红素氧化分解为无毒的水溶性衍生物，从汗、尿中排出，两者合用促进黄疸加快消退，取得了较好的效果。林晓燕等用双歧杆菌四联活菌片联合退黄散治疗新生儿黄疸，双歧杆菌四联活菌片直接补充人体正常生理细菌，在肠道形成生物屏障，促进肠道蠕动，调节肠道菌群平衡，促进胆红素从粪便中排除，与退黄散合用在退黄及促进排泄方面具有协同作用，能显著降低黄疸的程度，加速胆红素的排泄，缩短黄疸的持续时间。

另外，新生儿黄疸若不能及时被发现和治疗，可能会导致严重后果，应早发现、早治疗，为患儿赢取更多的治疗时机。很多家长并不理解病理性黄疸的相关症状和严重后果，从而耽误治疗，因此，对新生儿家长开展针对性的健康教育，在争取治疗时机上有重要意义。

本例患儿经蓝光照射、早期健康教育、积极换血、使用肝酶诱导剂、微生态制剂以及茵栀黄等中药制剂联合治疗，患儿仍出现了胆红素脑病的颅脑MRI表现，所幸经康复治疗，患儿在黄疸快速消退的同时，并没发生神经系统的症状与体征，治疗效果满意。

（房晓祎　周伟）

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（环球医学编辑：常路）

来源：《危重新生儿诊治》
作者：封志纯 李秋平
页码：268-271
出版：人民卫生出版社