32岁已婚女性，因正常性生活未避孕未孕1年就诊。该患者不孕的原因为何？

病历摘要

患者张某，32岁，已婚，因正常性生活未避孕未孕1年于2017年3月17日来我院门诊就诊。

现病史

患者平素月经规则，末次月经2017年3月8日。患者于2006年12月外院剖宫产一女婴，产后上环避孕。近1年正常性生活，未避孕未孕。行输卵管造影示双侧输卵管阻塞，患者无发热，无下腹痛，无性交痛及性交不适感等不适。现为进一步治疗入我科，患者近期精神、饮食、睡眠可，大小便正常。

既往史：2006年因头盆不称行剖宫产，平素无糖尿病、高血压等病。无肝肾等疾病，无外伤史，无食物药物过敏史。

月经史及婚育史：13岁月经初潮，平素月经规律，4天/26天，量中，色红，有血块，无痛经，末次月经2017年3月8日，23岁结婚，G1P1A0。

家族史：父母体健，兄弟姐妹无类似疾病。

体格检查

身高155cm，体重42kg，BMI 17.48kg/m2，双乳无溢乳，毛发分布正常。

妇科检查

外阴发育正常、阴道通畅，宫颈光滑，举痛（-），子宫体平位，正常大小，质中，无压痛。双附件区未触及增厚和压痛。三合诊：双侧骶韧带未触痛结节。

辅助检查

2017年1月16日输卵管造影示双侧输卵管阻塞。

门诊诊断

1.双侧输卵管阻塞。
2.继发性不孕。

诊治经过

2017年3月20日宫腹腔镜检查手术。术中可见：子宫膀胱反折腹膜、双侧阔韧带后叶、双侧骶韧带根部见散在红色、蓝色盆腔子宫内膜异位病灶，大网膜与腹壁粘连，子宫大小正常，左右附件外观正常。宫腔镜下见宫腔形态正常，双侧输卵管开口隐约可见，左右输卵管通入美蓝，均见宫腔内蓝色液体反流，腹腔镜下行双侧输卵管介入治疗，左右输卵管均未见美蓝充盈。患者目前就诊于生殖中心，拟行IVF-ET术。

最后诊断

1.盆腔子宫内膜异位症Ⅰ期。
2.双侧输卵管阻塞。
3.盆腔粘连。
4.继发不孕。

问题与思考

（一）该疾病的特点和治疗思路

1.患者孕龄女性，已婚，主诉因正常性生活未避孕未孕1年入院。
2.患者于2006年剖宫产一直上环避孕，取环行输卵管造影示双侧输卵管阻塞，其他无不适。
3.体格检查及妇科检查（双合诊及三合诊均未见明显异常）。

根据以上特点，可诊断为：双侧输卵管阻塞；继发性不孕。该患者正常性生活未避孕未孕1年，即可诊断为不孕症。患者的继发不孕的诊断是非常明确的，根据输卵管造影结果可以判断输卵管因素为不孕原因之一，但是不孕的原因可以是一种或者几种合并疾病。所以需要进行相关的不孕检查，而且不孕检查一定要双方同时进行，男方常规的精液分析是非常必要的。不孕症治疗应找出引起不孕的因素，然后实施个体化治疗。

（二）不孕患者需要询问哪些病史及需要做哪些辅助检查？

对于不孕症，临床医生应该详细询问与不孕有关的病史。

1.首先，对于女性患者要详细询问月经史，包括初潮年龄、月经周期，经期及月经量多少，是否伴有变化，是否有痛经及其发生的时间和严重程度。婚育史：婚姻及性生活状况，避孕方法，孕产史。既往史：既往结核、自身免疫性等疾病病史，是否有盆腹腔手术史，是否有慢性服药病史等。个人史：职业及环境暴露情况，家族史中有无类似的流产史。而现病史应详细包括不孕年限，近期有无心理、情绪、禁食、过度运动、明显体重改变等情况，有没有合并的盆腔痛、发热、白带异常等症状以及辅助检查、诊治经过。

体格检查：体格发育及营养情况，身高、体重，体重指数，乳腺、甲状腺、体毛的分布以及皮肤有无油脂过旺、痤疮生长。

妇科检查包括双合诊及必要时三合诊。外阴发育、阴毛分布、阴道及宫颈排液及异常分泌物，子宫大小、位置、质地、活动度，有无压痛及双附件情况，子宫直肠凹及双侧骶韧带是否有触痛结节。

2.辅助检查

妇科B超：包括子宫大小、形态、肌层回声，内膜厚度及分型，卵巢大小，双侧卵巢内2~10mm的窦卵泡数目。

血激素的检查：性激素六项，抗苗勒氏管激素AMH、抑制素B、甲状腺激素水平。

输卵管通畅度检查：输卵管通液试验，通常该项检查存在一定主观性，通常结果需要进一步检查，可行子宫输卵管X线造影，子宫输卵管超声造影。

宫腔镜及腹腔镜检查通常也作为同次治疗手段。

（三）如何评价盆腔粘连？

盆腔炎症、附件炎、子宫内膜异位症及盆腔手术、宫内节育器的不恰当放置等因素可引发腹膜、盆腔器官浆膜的局部炎症反应，造成小血管通透性增高，多量含有纤维蛋白的渗出液覆盖在病变组织器官表面，形成纤维样物，并与周围组织粘合，从而形成疏松或致密的盆腔组织粘连。粘连带可以造成输卵管扭曲、闭锁，影响输卵管伞端拾卵及受精卵的运送，从而引发女性不孕。在输卵管阻塞患者的诊疗中，应充分考虑到合并盆腔粘连的可能性。

根据1994年加拿大评分组指定的盆腔粘连评分系统对术中盆腔粘连程度进行分级：Ⅰ级：输卵管伞端轻度粘连，分离后功能好，盆腔疏松粘连和（或）无血管性粘连；Ⅱ级：输卵管伞端轻度粘连，分离后功能可，盆腔致密和（或）血管性粘连；Ⅲ级：输卵管伞端重度粘连，需要造口，盆腔致密和（或）血管性粘连，可勉强手术；Ⅳ级：输卵管粘连严重无功能，组织之间粘合，无法手术。

目前一些抗粘连药物的基本机制包括减少局部炎症反应，抑制胶原合成，促进纤维蛋白溶解或在组织周围形成一层隔离屏障。本科常用药物是多糖，是一种医用高分子多糖类物质，具有局部止血作用，还可以抑制纤维蛋白束形成，从而减少了因血肿机化而造成的组织粘连。常用的防粘连材料有各种膜、胶及固体膜，可覆盖在创面表面，达到生物隔离作用，应用时不需要缝合，并可根据要求进行形状的剪裁。除术中注意手术技巧，减少损伤及应用各种防粘连药物、材料外，术后可适时延长抗生素的使用，还应常规鼓励患者及早翻身活动，预防粘连，改善盆腔微环境，提高生育能力。

（四）输卵管外科手术治疗输卵管阻塞性不孕

输卵管是一段细而长的管道，是女性生殖系统的重要部位，具有拾卵、运送、卵裂时所需环境及将受精卵输送至子宫腔内等功能。当患者的输卵管发生病变的时候，就会使输卵管扭曲变形，影响输卵管的功能，任何部位的阻塞均可对正常受孕造成影响而发生输卵管性不孕。

针对输卵管性不孕主要有两种治疗手段，一是辅助生殖技术，二是输卵管外科手术。根据输卵管病变部位的不同手术方式也不同。近端输卵管梗阻（输卵管间质部和峡部）的手术治疗，分为近端输卵管吻合术、宫腹腔镜下输卵管导丝介入术，近端输卵管吻合术如果术后输卵管长度大于4cm，壶腹部长度大于1.5cm，术后妊娠率可达50%。中段输卵管主要手术为输卵管吻合术，大部分阻塞与既往输卵管结扎术有关。腹腔镜下输卵管吻合术的适应证为年龄<41岁且残留输卵管长度≥4cm，否则最好选择IVF进行治疗。远端输卵管病变手术方式包括输卵管粘连分解术和输卵管伞端成形术、输卵管造口术、输卵管切除术和输卵管结扎术。前三者是术后可以尝试自然妊娠，而成功自然妊娠可能性主要取决于输卵管的损伤程度，患者的年龄也是影响因素之一。后两者手术是基于输卵管破坏严重，术后直接行辅助生殖技术。

输卵管外科手术后可以改善患者生育力，但是临床医生也应该关注术后的相关并发症，其中重新阻塞和输卵管妊娠两个并发症应该综合评估。目前输卵管再阻塞率为12.86%，术中输卵管内注药，术后预防性应用抗生素，术后输卵管妊娠与输卵管壁纤毛异常及输卵管蠕动功能减弱有关，没有有效的预防方法，需及时发现与积极处理。

总结与指导

不孕症是育龄女性常见疾病之一，女性不孕的原因有很多，入院后应详细询问病史、全面的体格检查、有效的辅助检查，找出引起不孕的原因，制订出个体化的诊疗方案。同时男方不育因素的检查也非常重要。对于输卵管阻塞性不孕可以直接行辅助生殖技术，也可在输卵管外科手术后自然妊娠。

宫腹腔镜下治疗输卵管阻塞性不孕手术，是同时进行宫腔与腹腔两种以上病变的诊断与治疗，二者的联合应用能有效克服自身不足，达到优势互补的目的。腹腔镜对输卵管的结构及其与周围组织的关系进行判断，能有效松解输卵管周围粘连而恢复其自然弯曲及活动度等正常解剖结构；宫腔镜可对宫腔、子宫内膜、输卵管开口等情况予以全面的观察。输卵管外科手术作为一种价格相对低、手术疗效确切及术后有自然妊娠的机会应该得到推崇。但对于输卵管损害严重的患者，应尽早行辅助生殖技术。

（环球医学编辑：常路）

来源：《妇科内分泌疾病疑难病例荟萃》
作者：汤惠茹 姚吉龙
页码：53-56
出版：人民卫生出版社