33岁女性，近1年月经周期30~60天，性生活正常，未避孕未孕1年，怎么回事？

【病史】

患者，女，33岁，近1年月经周期30~60天，性生活正常，未避孕未孕1年。既往无生育史。2015年7月29日查基础内分泌示：血FSH 27.95IU/L，LH 10.88IU/L，E2<18pmol/L，此后月经一直未来潮。2015年10月28日因“停经3个月”，查血FSH 44.2IU/L，LH 18.7IU/L，E2 192pmol/L；B超提示左侧卵巢畸胎瘤，直径4cm，双卵巢未见窦卵泡。男方精液检查正常。夫妻双方染色体检查正常，甲状腺功能正常，抗心磷脂抗体阴性，抗核抗体阴性，卵巢早衰基因（FMR1）检测正常。

【诊断】

1.原发不孕；2.卵巢功能不全；3.左卵巢畸胎瘤。

【治疗】

给予人工周期治疗。2016年1月18日（D5）起戊酸雌二醇片雌二醇环丙孕酮片复合制剂口服，每天1片，加戊酸雌二醇1mg/d，建立人工周期（共21天），经净后行腹腔镜下左侧卵巢畸胎瘤剔除术，术中见子宫、双侧输卵管外观正常，右卵巢萎缩，左卵巢增大、囊性术中小心分离左侧卵巢肿瘤与周围组织间隙，完整剥离囊肿，术中全程未用能量器械，囊肿未破裂。术后病理提示“左侧卵巢成熟畸胎瘤”。术后予人工周期。2016年2月15日（D4）查血FSH 46IU/L，LH 12IU/L，E2<18pmol/L；B超检查提示双卵巢未见窦卵泡。

给予卵泡复苏方案促排卵。结合患者基础内分泌和B超结果，采用卵泡复苏方案促排卵治疗，因使用雌孕激素合剂，子宫内膜不适合自然受孕，因此建议行胚胎冷冻。月经第4天起口服戊酸雌二醇3mg/d+安宫黄体酮6mg/d，用药9天后查B超示右侧卵巢内一窦卵泡直径0.7cm；血FSH 15IU/L，LH 15IU/L，E2 73.5pmol/L。用药12天后查卵泡直径0.9cm；血FSH 8.75IU/L，LH 8.94IU/L，E2 666pmol/L，P 0.9nmol/L。用药17天后查卵泡直径2.0cm；血FSH 3.26IU/L，LH 7.45IU/L，E2 1830pmol/L。于上午9点加用注射用醋酸西曲瑞克1支皮下注射，当晚10点醋酸曲普瑞林注射液皮下0.1mg+HCG肌注5000IU扳机，扳机35小时后取卵，获卵1枚，IVF受精1枚，冻存胚胎1枚（8CII）。2016年9月25日行激素替代治疗方案冻融胚胎移植。2017年6月11日足月顺产1男婴，体健，出生体重3100g。

【分析】

患者就诊时已闭经，血清FSH>25IU/L，双侧卵巢未见窦卵泡，已处于绝经过渡晚期，濒临绝经。患者过高的FSH和LH，下调自身卵巢颗粒细胞中FSH及LH受体，卵泡对Gn失去反应而停止生长。此时应用外源性Gn（如尿促性腺激素）或口服氯米芬（CC）、来曲唑等药物均会使血液FSH水平进一步升高而使卵泡闭锁，只能用卵泡复苏方案。卵泡复苏方案是指使用各种方法下调内源性FSH，使得FSHR重新表达，卵泡开始生长发育。下调FSH的方法有口服避孕药、GnRH-a、雌激素等。卵泡复苏疗法较常用于年轻POF患者，卵泡复苏妊娠结局与年龄和绝经时间有关。年轻、有自发月经、绝经年限半年以内患者卵泡复苏治疗妊娠机会增加。较常用的下调FSH的方法是使用雌激素。雌激素一方面通过负反馈抑制垂体FSH的分泌，另一方面诱导颗粒细胞FSHR的表达；FSH下降的过程中定期监测性激素，一般绝经过渡晚期患者FSH和LH双相性升高，服用雌激素同时口服MPA降低LH。雌激素以降低FSH为主，孕激素降低FSH同时降低LH。监测过程中发现雌激素水平升高，提示卵泡生长，等待卵泡成熟扳机取卵，行体外受精、胚胎冻存。如果检测过程中发现血清FSH水平较低，则可减少雌激素剂量或停服雌激素，添加CC/HMG或CC+HMG。

【总结】

患者在卵巢功能不全的同时合并卵巢畸胎瘤，腹腔镜手术时需认清畸胎瘤与卵巢组织的界限，小心剔除囊肿。为保护卵巢组织，建议不使用能量器械止血，也不建议缝合卵巢组织，尽可能保护患者卵巢功能。

（环球医学编辑：常路）

来源：《卵巢功能不全》
作者：张丹
页码：257-258
出版：人民卫生出版社