12岁少年，反复发热、头痛1个月，晕厥1次。患儿既往诊断为过敏性紫癜及紫癜性肾炎，长期口服泼尼松等药物。该少年这次所患何病？

病例介绍

患者,男性,12岁。反复发热、头痛1个月,晕厥1次。患儿既往诊断为过敏性紫癜及紫癜性肾炎,长期口服泼尼松等药物。入院查体:右侧鼻唇沟变浅,伸舌略右偏,微笑时口角向右歪斜。实验室检查:PPD皮试72小时可见0.8cm×1cm硬结。脑脊液细胞学:蛋白定性阳性,有核细胞计数270×106/L,L 80%,N 12%;脑脊液生化:蛋白1285.5mg/L,糖1.9mmol/L,氯化物118.1mmol/L,乳酸脱氢酶30U/L。胸部CT检查:右肺下叶后基底段结节影,周围少许条索影,并纵隔淋巴结增大。

影像学检查

图1 头部MRI表现
A、B. MRI平扫,双侧颞叶、额叶多发片状病灶,T1WI呈低信号,T2WI呈高信号,病灶周围脑组织水肿,侧裂池及鞍上池闭塞;C、D. 增强扫描示脑膜广泛不规则增厚、强化,以双侧外侧裂、鞍上池及环池区为主,左侧基底节区可见片状长T1信号

诊断要点与鉴别诊断

1.诊断要点

本例患儿发病特点为病程长,早期出现低热、疲劳等症状,病程进展后出现神经系统症状。MRI发现脑基底池脑膜病理性强化、基底节脑梗死、脑积水等征象,综合病史、实验室检查、影像学特征,可明确诊断为结核性脑膜炎。

2.鉴别诊断

(1)病毒性脑膜炎:
MRI可见脑实质内广泛性异常信号,增强扫描脑膜强化程度轻或无强化,一般不伴脑积水、脑实质内结节样病灶。

(2)化脓性脑膜炎:
常出现硬膜下积液或积脓,脑膜强化位于大脑半球表面。合并脑膜脑炎时,异常MRI信号位于皮质、皮质下区。脑脊液检查可明确诊断。

(3)脑膜转移瘤:
脑膜增厚常呈结节状,发生位置与结核性脑膜炎不同,较少累及基底池,原发部位肿瘤可帮助鉴别。

专家点评

该病例最终诊断:结核性脑膜炎。回顾本例临床病史与MRI表现,诊断不存在较大困难。结核性脑膜炎常发生于儿童,多数为原发性肺结核经血行播散至软脑膜所致,结核菌沉积在脑底软脑膜或室管膜上,通过免疫反应引起脑膜水肿、渗出,渗出物往往聚集在脑底池,包埋脑池、脑沟内的血管、神经,引起脑梗死、脱髓鞘、神经炎或脑炎。渗出物本身可由于压迫导水管、脑膜粘连引起脑积水改变。MRI为影像学诊断的首选方法,尤其是增强扫描,对早期脑膜改变、小的结核结节敏感,但对钙化的显示CT有优势。CT表现为基底池密度增高,脑沟变窄,增强后脑膜增厚、强化,脑积水往往较早在CT上发现,晚期可发现多发后遗的脑膜钙化。MRI表现为基底池T1WI等信号、T2WI高低混杂信号的渗出物,增强扫描,基底池脑膜显著强化,增强可以发现脑实质内的小结核结节。典型影像学表现结合临床实验室检查可以明确诊断。

(案例提供:曲海波;点评专家:宁刚)

（环球医学编辑：常路）

来源：《中华医学影像案例解析宝典.儿科分册》
作者：李欣 曾洪武 朱铭 邵剑波 徐克
页码：38-39
出版：人民卫生出版社