39岁女性，未避孕未孕5年。此前曾早孕人流2次，因左侧输卵管妊娠行左侧输卵管切除术，因右侧输卵管妊娠行右侧输卵管切除术。既往常规超促排卵方案失败两次，既往IVF-ET失败，患者要求再次尝试IVF，怎么办？

【病史】

患者，女，39岁，0-0-4-0，未避孕未孕5年。2003年早孕人流2次。2005年4月因左侧输卵管妊娠行左侧输卵管切除术，2010年2月因右侧输卵管妊娠行右侧输卵管切除术，同年行宫腔镜下宫腔粘连分离术。2011年行GnRH-a短方案促排卵治疗，注射用尿促卵泡素375IU/d启动周期，卵泡发育失败。2012年3月行拮抗剂方案促排卵治疗，注射用尿促卵泡素375IU/d启动周期，获卵8枚，IVF受精5枚，新鲜胚胎移植4CII×3，后生化妊娠。同年冻融胚胎移植8CII×1+3CIII×1，未孕。目前月经周期23天，末次月经2015年5月8日。

【辅助检查】

BMI 20.43kg/m²。基础内分泌示血FSH 14.7IU/L，LH 5.1IU/L，E2 221pmol/L，P 1.8nmol/L；B超提示双侧AFC共3个。2015年5月8日起口服DHEA 75mg/d。自然周期卵泡监测（D18）：优势卵泡直径14mm，双层内膜厚度59mm，宫腔下段几乎无内膜。

【诊断】

1.高龄；2.卵巢储备功能下降；3.薄型子宫内膜；4.双侧输卵管切除术后；5.既往IVF-ET失败（两次取卵，两次移植）。

【治疗】

属于IVF困难病例，患者要求再次尝试IVF。2015年6月30日复诊基础内分泌示血FSH 7.17IU/L；LH 1.82IU/L；E2 109pmol/L；P 6.0nmol/L。B超提示AFC 2/0，考虑到卵巢储备下降，既往常规超促排卵方案失败两次，本周期采用微刺激方案。月经第3天起予来曲唑2.5mg/d，连用4天，后予CC 25mg/d，月经第8天给予HMG 150IU肌注，隔天一次。促排8天超声显示子宫内膜厚度4.5mm，卵泡监测提示右侧卵泡11mm×1，13mm×1；左侧卵泡6mm×2；查血FSH 21IU/L，LH 15.80IU/L，E2 1663pmol/L，P 2.01nmol/L。患者最大卵泡13mm即出现LH升高，过早升高的LH影响卵泡质量。LH峰提前出现，说明患者卵巢储备低下，卵巢内缺乏抑制LH的物质。观察到对侧卵巢出现了两个直径为6mm小卵泡，可以考虑让优势卵泡排卵。利用排卵后黄体分泌的孕酮抑制垂体LH，再继续促排卵使左侧小卵泡继续发育。然而卵泡直径13mm排卵形成的黄体功能较弱，抑制垂体作用有限，故继续促排卵治疗1天。次日（促排第9天）超声提示卵泡直径达16mm，血FSH 22.89IU/L，LH 16.39IU/L，E2 2800pmol/L；P 2.6nmol/L，予醋酸曲普瑞林注射液皮下0.1mg扳机。扳机后3天查超声提示右卵巢大卵泡消失，另可见卵泡11mm×1；左侧卵泡11mm×1，12mm×1，内膜4.5mm，予以HMG肌注150IU/d，促排卵治疗4天，后复查B超示左侧卵泡17mm×1，15mm×1；右侧卵泡12mm×1，内膜4.1mm；血FSH 12.89IU/L，LH 5.68IU/L，E2 4460pmol/L，P 93nmol/L。黄体期高水平的孕酮将LH抑制在合理范围，卵泡发育良好，FSH控制在15IU/L以内，提示促排卵药物剂量使用合理。遂在原剂量HMG再促排卵治疗2天，查B超示右侧卵泡直径19mm×1，16mm×1，内膜4.3mm；血FSH 12.63IU/L，LH 2.78IU/L，E2 5 207pmol/L，P 111nmol/L。当晚9时予醋酸曲普瑞林注射液皮下0.1mg+HCG肌注3000IU扳机，35.5小时后取卵，获卵3个，IVF受精3个，分裂胚胎8CII×1、6CII×2，予冻存。

2015年8月宫腔镜检查提示宫腔形态基本正常，内膜菲薄。术后人工周期治疗。月经第二天开始口服维生素E 0.1g，每天2次，阿司匹林75mg/d，戊酸雌二醇片3mg口服，每天2次；6天后改为4mg口服，每天2次。HRT 14天查B超示内膜厚度6.7mm，给予加量雌激素至10mg/d，枸橼酸西地那非隔日1片塞阴道。HRT 21天查B超示内膜厚度7.2mm，血E2 1269pmol/L，P 1.14nmol/L，给予加量雌激素至12mg/d。HRT 25天查B超示内膜厚度7.5~8.3mm，血常规、凝血功能检查、D-二聚体检查正常；遂予以黄体转化治疗，黄体酮缓释凝胶90mg塞阴道2次/天，地屈孕酮片10mg口服，每天2次；并改戊酸雌二醇5mg口服，每天2次，后移植冻融胚胎2枚（6CIII×1、4CIII×1），获单胎妊娠，于妊娠38周剖宫产分娩一女婴，出生体重4000g。

（环球医学编辑：常路）

来源：《卵巢功能不全》
作者：张丹
页码：259-260
出版：人民卫生出版社