35岁女性，因“发现右乳包块半个月，妊娠27W+2”入院。经相关检查后，诊断为右乳浸润性癌T2N1M0ER（+）PR（+）HER-2（-）。如何治疗？药学监护要点有哪些？

患者，女性，35岁。身高161cm，体重70kg，体表面积1.77m2。因“发现右乳包块半个月，妊娠27W+2”入院。既往高血压病史2年，最高136/96mmHg，自服药物控制可；13年前因畸胎瘤行手术治疗；8年前行剖宫产术。无家族遗传史，否认药物食物过敏史及不良生活习惯史。

患者于2017年5月10日自检发现右乳包块，大小约2cm，伴疼痛，无发热、皮肤颜色改变，无乳头溢液，未予特殊处理，自觉乳腺包块无明显变化。2017年5月24日体检发现右侧乳腺及右侧腋窝肿块，乳腺彩超提示右乳8～9点钟方向距乳头约4cm处可见3.2cm×1.6cm低回声区，以及右侧乳腺内多个低回声区；右侧腋窝可见2.3cm×1.2cm低回声区。

于2017年5月25日收入院，查体：生命体征平稳，KPS 80%，右侧腋窝可及约2.5cm肿大淋巴结，固定，无压痛；右乳外下象限可及约3.5cm×1.8cm包块，质硬，固定，轻度压痛。入院后行血常规，肝、肾功能，凝血功能及肿瘤标志物检查无特殊异常。胸部磁共振示：右侧乳腺外下象限结节影，伴右侧腋窝淋巴结增多、增大，考虑为肿瘤性病变可能。右侧腋窝淋巴结穿刺细胞学：淋巴结转移性腺癌。右乳肿块空芯针活检组织病理：（右侧）乳腺浸润性癌（非特殊类型Ⅱ级）。免疫组化：CK7（+），GATA-3（+），P120（+），E-cad（+），ER（70%左右弱-中等+），PR（50%左右中等-强+），HER-2（0），P53（+），P63（-），Ki-67 LI 70%左右。彩超-心脏+心功能+室壁运动分析：左心扩大。心电图示：窦性心律，心电图正常范围。

诊断：右乳浸润性癌T2N1M0ER（+）PR（+）HER-2（-）。

患者拒绝行手术治疗，于2017年6月2日行EC（表柔比星+环磷酰胺）方案化疗，剂量调整为90%标准剂量：表柔比星81mg/m2，静脉滴注，d1；环磷酰胺540mg/m2，静脉滴注，d1，q21d.。予以舌下含服盐酸昂丹司琼口崩片（8mg b.i.d.）预防呕吐。化疗后患者诉恶心不适，予甲氧氯普胺缓解后出院。

（一）治疗方案评估

1. 患者评估

（1）女性，35岁，妊娠27W+2。
（2）既往高血压病史2年，服药可控。
（3）KPS 80%，彩超-心脏+心功能+室壁运动分析提示左心扩大。
（4）诊断为右乳浸润性癌T2N1M0，属于ⅡB期。
（5）组织分级为Ⅱ级，伴有阳性淋巴结及ER/PR（+），为高危风险患者。
（6）ER/PR（+）、HER-2（-）、Ki-67 LI 70%左右，为luminal B（HER-2阴性）型。

2. 治疗方案选择

根据NCCN及欧洲肿瘤内科学会（European Society of Medical Oncology，ESMO）的相关指南，妊娠期乳腺癌系统性治疗的建议如下：

（1）手术：整个孕期都可行手术治疗，尤其在孕25周后，无手术禁忌证者，可立即手术。

（2）化疗：不建议在孕期前3个月、孕35周后或预产期3周前行化疗，孕中晚期化疗方案参考非妊娠期乳腺癌。

（3）靶向治疗：推荐在产后进行，如患者有十分明确的获益，可考虑在孕期用药。

（4）放疗：孕期禁忌。

（5）内分泌治疗：孕期禁忌。

3. 治疗建议

（1）手术：患者为ⅡB期，孕27W+2，无手术禁忌证，可先行手术治疗，但向患者交待病情后，患者拒绝手术。

（2）化疗：患者为luminal B（HER-2阴性）型，伴有高复发风险，在无法行手术治疗的情况下，建议予以新辅助化疗。

（二）药学监护要点

1. 化疗方案分析评价

（1）可选方案：结合《NCCN乳腺癌临床实践指南》，对淋巴结阳性，luminal B（HER-2阴性）型的妊娠期乳腺癌患者，应以蒽环类为基础行联合化疗，并序贯紫杉类药物。因分子量较大、蛋白结合率高及亲脂性低的药物，较难通过胎盘屏障，所以通常推荐AC/EC序贯紫杉类的化疗方案，不建议联合5-氟尿嘧啶。

（2）个体化因素：既往高血压病史2年，服药可控；彩超-心脏+心功能+室壁运动分析提示左心扩大。

（3）方案分析与评价：虽然高血压合并左心扩大可增加心律失常风险以及心血管事件风险，而蒽环类药物有一定心脏毒性，该患者存在化疗药物导致心脏毒性的高危因素，但患者心电图及心功能无异常，未达到蒽环类药物使用禁忌，所以仍可使用蒽环类药物。

2. 化疗过程监护

（1）化疗药物选择：多柔比星和表柔比星均为指南推荐用药，在疗效上无明显差异，而多项临床试验研究结果显示等摩尔剂量的表柔比星与多柔比星相比，表柔比星具有更少的骨髓抑制、非血液学毒性（恶心、呕吐、脱发、口腔黏膜炎）以及心脏毒性（充血性心力衰竭等），因此推荐选用表柔比星+环磷酰胺进行治疗。

（2）剂量调整：由于孕期产妇生理环境发生变化，使得药物分布容积变大，血药浓度峰值降低，因此需足量给药，该患者减量至90%，无明显依据。

（3）给药顺序：表柔比星应先于环磷酰胺给药。

3. 不良反应监护

（1）恶心呕吐的预防和处理

1）治疗推荐：该患者使用的化疗方案为中度致吐风险，但其本身为发生恶心呕吐的高风险人群。NCCN推荐用于妊娠期乳腺癌患者的止吐药物包括昂丹司琼、劳拉西泮和地塞米松。

2）治疗评价：该患者仅以昂丹司琼预防性镇吐，在化疗后出现恶心症状，选用了甲氧氯普胺，因甲氧氯普胺为孕期恶心呕吐治疗药物中较安全及常用药。目前对甲氧氯普胺在乳腺癌患者中的使用存在争议，因没有明确证据证实甲氧氯普胺会对乳腺癌患者造成病情的加重。但由于国内甲氧氯普胺的说明书中，明确禁止用于因放、化疗导致呕吐的乳腺癌患者，故该药在乳腺癌患者中的使用属于超说明书用药。为保障医疗安全，建议继续使用昂丹司琼治疗。

（2）心脏毒性的预防和处理

1）心脏毒性监护：每周期行心脏彩超及心电图检查。

2）治疗推荐：对妊娠期妇女不推荐预防性使用右丙亚胺，如监测过程中发现LVEF＜60%，应停止使用蒽环类药物。

（3）血液系统毒性的预防和处理

1）血液系统毒性监护：每周期行血常规检查。

2）治疗推荐：对妊娠期妇女不推荐使用重组人粒细胞集落刺激因子，为避免血液系统毒性的发生，应避免使用剂量密集性化疗方案。

（环球医学编辑：常路）

来源：《肿瘤药物治疗的药学监护》
作者：杜光 国家卫生健康委医院管理研究所药事管理研究部 国家医院药事管理质量控制中心 吴永佩 颜青 高申
页码：84-86
出版：人民卫生出版社