29岁女性，夫妇同居未避孕3年未孕，于21岁时开始人工周期调理月经，用激素药物进行周期治疗，月经能来。该患者不孕不育的原因是什么？如何处理？

患者：女性，29岁。

主诉：夫妇同居未避孕3年未孕、不用药不来月经。

现病史：结婚3年，婚后正常同居生活，未避孕至今未孕。年满21岁尚无月经来潮，于当地开始人工周期调理月经（戊酸雌二醇醋酸环丙孕酮片/戊酸雌二醇+黄体酮），月经能来。无头晕、恶心、呕吐，无视力及视野障碍。无糖尿病、冠心病家族史。

既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病病史，否认高血压、糖尿病等病史，否认手术史、外伤史。

月经婚育史：不用药不来月经，于21岁时开始人工周期调理月经，用激素药物进行周期治疗，月经能来。

家族史：母健在，否认家族性疾病及遗传病病史。

个人史：无吸烟、饮酒等不良嗜好，否认食物、药物过敏史。

体格检查：身高：170cm，体重：62kg，身体质量指数（body mass index，BMI）：21.5kg/m²。血压：86/59mmHg，体温：36.4℃。皮肤未见皮疹。甲状腺Ⅰ度肿大。双乳腺发育不良。心肺未及明显异常。

妇科检查：外阴：幼女型；阴道：畅；宫颈：光滑；宫体：前位，偏小，活动可，无压痛；附件：未及明显异常。

辅助检查：

1.超声提示（2014-04-03）
子宫偏小，双卵巢小。
2.内分泌激素测定（2014-04-03）
卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）：2.27IU/L，黄体生成素（luteinizing hormone，LH）：0.81IU/L，雌二醇（estradiol，E2）：15pg/ml，孕酮（progesterone，P）：0.3ng/ml，催乳素（prolactin，PRL）：4.13ng/ml，睾酮（testosterone，T）：0.74ng/ml。
3.超声提示（2014-05-06）
子宫3.0cm×3.0cm×2.4cm，形态规则，体积小。子宫内膜厚度：2.9mm，C型，边界不清。右卵巢大小：2.1cm×1.1cm×0.9cm，内见大小6个卵泡，左卵巢大小：1.6cm×0.8cm×0.8cm，未见卵泡。
4.MRI提示（2014-05-06）
蝶鞍略增大，鞍底无下陷，鞍内可见长T1和T2信号，正常垂体受压变薄，垂体柄局中，动态增强扫描，未见明显异常强化。提示：部分空蝶鞍，未见明显垂体瘤。

思考：诊断是什么？该如何处理？

知识要点评析：
Q：根据病史考虑患者不孕的原因主要与闭经有关，闭经需考虑的疾病有哪些呢？
A：临床上最常考虑的闭经原因有下丘脑性、垂体性、卵巢性和子宫性。而下丘脑性闭经包括功能性（精神应激、营养不良和运动性）、器质性（颅脑损伤、颅咽管瘤）和药物性（抗精神病药物、避孕药）。垂体性闭经包括垂体肿瘤、空蝶鞍综合征、希恩综合征等。

Q：根据闭经的特点，临床上可以初步排除哪些疾病？
A：首先：该患者无头痛、无视力障碍等颅内压升高的症状，MRI未提示占位，可排除颅咽管瘤。其次：该患者未服用过抗精神病类药物及避孕药，可排除药物性闭经。再次：该患者PRL正常，无溢乳、复视等症状，MRI未提示占位，可排除垂体催乳素腺瘤。同时，该患者无分娩史，可排除希恩综合征。基础FSH、LH及E2均低，可排除卵巢性，无多毛症状，超声下卵巢无多囊改变，可排除多囊卵巢综合征。周期治疗可以来月经，可排除子宫性闭经。

Q：目前需要首先考虑哪些疾病？
A：空蝶鞍综合征：根据该患者月经一直未来潮，双乳腺发育不良，外阴无阴毛，考虑原发性闭经。MRI提示：部分空蝶鞍。给予人工周期治疗后能来月经。

Q：如果考虑空蝶鞍综合征，还需补充哪些病史及检查？
A：需仔细询问病史，是否存在溢乳、视力障碍、颅内压升高和鼻腔溢液。需查促肾上腺皮质激素（adrenocortico-tropic-hormone，ACTH）和生长激素（growth hormone，GH），进一步证明垂体功能减退。

Q：诊断了空蝶鞍综合征，应如何治疗？
A：对于该患者，给予“雌二醇地屈孕酮片”人工周期3个月。之后行超声检查，当子宫接近正常大小时，给予适量的人绝经期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG）促排卵。该患者促排卵一个周期，怀孕。当分娩后，应继续人工周期治疗。

小结：空蝶鞍综合征临床症状复杂多样，缺乏特异性，易被忽视而误诊。常常就诊于内分泌科、神经科、妇产科、眼科及消化科，多因误诊为其他疾病而行MRI确诊。目前空蝶鞍综合征的诊断主要根据Bjerre提出的MRI诊断标准：①鞍内部分或全部被脑脊液充填；②垂体腺的高度＜2mm；③垂体柄有或无受压后移；④排除垂体腺萎缩或正在发育的垂体；根据患者的临床表现、MRI检查结果及治疗反应，可以诊断为空蝶鞍综合征。

（王蔼明 刘玲玲）

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《协和妇产科查房手册》
作者：向阳 郎景和
页码：13-16
出版：人民卫生出版社