34岁女性，平素月经规则，2日前出现下腹痛，未予重视。就医当日早晨感下腹痛较前加剧，伴恶心，外院就诊，血象升高，超声提示附件区包块，建议上级医院就诊。该女子所患何病？如何治疗和用药？药学监护及用药建议有哪些？

1.病史摘要

患者，女，34岁，身高158cm，体重49kg。

主诉：下腹痛2日，加剧1日。

现病史：患者平素月经规则，2日前出现下腹痛，未予重视。今晨感下腹痛较前加剧，伴恶心，外院就诊，查血象升高，超声提示附件区包块，建议上级医院就诊。至上级医院急诊查血常规示WBC 14.8×109/L，N% 74.7%，CRP 196.3mg/L，复查PCT 0.26ng/ml。妇科B超示双卵巢旁囊性回声。急诊拟“盆腔炎：输卵管积脓”收住入院。

既往史：患者既往体健。否认高血压、糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核等传染病病史。

婚育史：29岁结婚，丈夫健康，足月产0，早产0，流产0，存活0，目前避孕方式为未避孕。

过敏史：无。

体格检查：T 38.4℃，R 19次/min，BP 97/64mmHg。妇科检查显示双合诊，外阴为已婚未产式；阴道通畅，无异常分泌物；宫颈光，有举痛，未见明显的赘生物；子宫前位，正常大，质中，压痛明显，活动可；附件示双附件区压痛，左附件区明显。

辅助检查：急诊超声示子宫前位，正常大，内膜厚0.61cm（双层）；宫壁回声均匀；双卵巢正常大，回声无殊；左卵巢旁见7.1cm×6.8cm×3.2cm大小的囊性回声，右卵巢旁见5.9cm×4.2cm×2.5cm大小的囊性回声，均多房分隔，各房似相通，壁厚，毛糙，内液稠，壁上见血流信号；直肠窝液体深约3.9cm。诊断结果为子宫正常大，双卵巢旁囊性回声（输卵管积脓考虑），盆腔积液。

入院诊断：①女性盆腔炎：输卵管积脓？②女性原发不孕。

2.治疗经过

患者初始用药给予头孢哌酮/舒巴坦2g q.8h.联合奥硝唑0.5g q.12h.抗感染治疗。因宫颈分泌物培养解脲支原体阳性，加用多西环素。患者D-二聚体偏高，发生感染性血栓的风险大，予低分子量肝素钙4 100U q.d.皮下注射，预防血栓形成。治疗3日后体温及炎症指标仍高（T 38.2℃、PCT 0.23ng/ml、CRP 175.0mg/L、WBC 10.6×109/L），临床症状没有明显改善，结合B超提示盆腔脓肿可能，全麻下行腹腔镜手术，清除感染病灶，术后继续抗感染。术后第4日患者体温降至正常。术后第6日脓液培养报告大肠埃希菌生长（ESBL—），因患者感染控制，头孢哌酮/舒巴坦改为2g q.12h.继续抗感染。住院10日（术后第8日）后出院，出院带药为头孢呋辛酯片及多西环素肠溶胶囊。

3.主要药物治疗方案

图1

4.药学监护及用药建议

（1）抗感染治疗方案评估：

患者盆腔感染、输卵管脓肿，采取手术加抗感染治疗方案，选择头孢哌酮/舒巴坦2g q.8h.联合奥硝唑500mg q.12h.抗感染治疗。术后第6日患者血象、体温正常，感染控制后改为头孢哌酮钠/舒巴坦钠2g q.12h.、奥硝唑500mg q.12h.抗感染治疗。

头孢哌酮/舒巴坦说明书用法用量为成人推荐剂量2~4g/d，如严重感染可增加到8g/d q.12h.。但头孢哌酮/舒巴坦的PK/PD显示为时间依赖性抗菌药物，抗菌效应和临床疗效与药物和细菌的接触时间密切相关，为增强抗感染效果，同等日剂量下应增加给药频次、延长滴注时间。2016年美国感染病学会也提出医师不应拘泥于药品说明书用药，应根据抗菌药物的PK/PD用药。因此为加强抗感染效果给予2g q.8h.，在感染得到控制后调整为2g q.12h.是合理的。70%~80%的盆腔脓肿患者伴随厌氧菌感染，对输卵管卵巢脓肿患者需加强抗厌氧菌治疗，头孢哌酮/舒巴坦虽覆盖部分厌氧菌，但为增强抗厌氧菌菌谱及抗菌强度，予以联合奥硝唑，抗感染治疗方案合理。

患者住院10日后出院，出院带药为头孢呋辛酯片和多西环素肠溶胶囊。因盆腔炎的治疗疗程一般至少14日，在病情好转后可改为口服序贯治疗。

整个治疗过程的抗菌药物选用及剂量、频次合理。

（2）用药监护及用药教育：

治疗过程中主要需要监护患者腹痛及体温变化情况，监测血常规、CRP、降钙素原、实验室细菌培养结果等；患者治疗3日后临床症状及炎症指标无改善，予以腹腔镜手术，术后继续抗感染，进一步评估治疗效果，并关注脓液培养及药敏试验结果，决定是否需要调整方案。

注意监测药物不良反应。奥硝唑主要为胃肠道反应。对头孢哌酮/舒巴坦主要关注过敏反应、肝肾功能，因头孢哌酮主要经胆汁排泄，防止造成肝损伤；对于肾功能明显降低的患者（肌酐清除率＜30ml/min），舒巴坦的清除减少，需调整剂量。

此外，已有与头孢哌酮/舒巴坦有关的出血报告，患者同时使用低分子量肝素钙，需监测出血、血小板和凝血功能，必要时补充维生素K。

建议患者服用多西环素期间不要直接暴露于阳光或紫外线下，一旦皮肤有红斑应立即停药。术后1个月门诊复查支原体，术后3个月门诊随访；如有腹痛、阴道出血多、发热等不适，及时随诊。

（环球医学编辑：常路）

来源：《感染性疾病药物治疗的药学监护》
作者：卢晓阳 裘云庆
页码：336-338
出版：人民卫生出版社