8岁男孩，左小腿红肿伴发热2天。发病时体温为37.5℃，逐渐升高，最高达40.1℃。4天前左踝有扭伤史，局部红肿范围逐渐扩大，以胫前为主，呈非环形红肿，进展速度较快。曾在外院检查血常规（白细胞：15×109/L），CRP（67mg/L）、血沉（56mm/h），局部拍片（未见异常）。未经任何治疗。如何一步步抽丝剥茧找出病因？

男孩，8岁，北京人，患儿母亲带孩子就诊。

主诉：左小腿红肿伴发热2天。

一、根据家长的主诉，需要进一步地询问

1．发病后体温变化过程、最高体温？
2．有无外伤史、外伤部位？
3．有无其他疾病（尤其是感染性疾病）？
4．局部红肿进展速度？
5．经过何种治疗、用过何种抗生素等药物？
6．到其他医院就诊过没有？做过何种检查、化验？

诊疗思维提示：皮肤及软组织常见的化脓性感染主要有毛囊炎、疖、痈、急性蜂窝组织炎、脓肿、丹毒、急性淋巴管炎。少见的皮肤、皮下组织、筋膜和软组织坏死性感染主要有以下几种：①细菌协同性坏死；②坏死性筋膜炎；③溶血性链球菌性坏死；④新生儿皮下坏疽。询问患部有无红、肿、热、痛及其发生、发展情况，有无发热及其程度，起病前局部是否受过外伤。局部有无红肿、皮温增高、压痛、硬结、硬块或向心性蔓延的红痛条状物，局部有无波动感、坏死、溃疡及功能障碍等，注意区域淋巴结有无肿大。躯体其他部位有无同样病灶。查血常规、CRP、血沉，局部拍片，难以确诊时，可做超声检查和（或）诊断性穿刺。必要时行同位素扫描或MRI检查。应做伤口分泌物及脓肿穿刺液涂片检查、细菌培养及药敏试验。必要时做厌氧菌培养。疑有败血症时应做血培养及药敏试验。

询问结果：8岁男孩，左小腿红肿伴发热2天。发病时体温为37.5℃，逐渐升高，最高达40.1℃。4天前左踝有扭伤史，无其他疾病。局部红肿范围逐渐扩大，以胫前为主，呈非环形红肿，进展速度较快。曾在外院检查血常规（白细胞：15×109/L），CRP（67mg/L）、血沉（56mm/h），局部拍片（未见异常）。未经任何治疗。

根据结果初步考虑到的可能疾病（可能性较大的某几种疾病或某几类疾病或某方面的问题）为：左小腿软组织感染。

二、初步的体格检查

1．生命体征
T：39.5℃，P：98次/分，R：42次/分，BP：100/80mmHg。

2．检查
神志清，一般情况可。左小腿胫前下部皮肤红肿，边界不清，质硬，压痛明显，波动感阴性。

诊疗思维提示：查体的顺序宜先观察患儿的一般情况，生命体征，然后再脱掉衣裤进一步检查局部病变。

体格检查结果：神志清，一般情况可。左小腿胫前下部皮肤红肿，边界不清，质硬，压痛明显，波动感阴性。

根据结果进一步考虑到的可能疾病（可能性较大的某几种疾病或某几类疾病或某方面的问题）为：败血症，左小腿软组织感染。

三、进一步的影像学检查

超声检查和（或）诊断性穿刺。必要时行同位素扫描或MRI检查。

诊疗思维提示：软组织感染患者有可能不单单为软组织感染，部分患者为骨髓炎，所以一定要早期明确有无骨髓炎。骨髓炎患者一般病情较重，一般情况较差，软组织红肿多为环周型，超声检查和（或）诊断性穿刺、同位素扫描或MRI检查可明确诊断。

四、初步诊断

败血症，左小腿软组织感染。

诊疗思维提示：患儿体温超过39℃时可取血行血培养和药敏检查明确有无败血症，同位素扫描或MRI检查可明确有无骨髓炎。

五、初步治疗方案

1．抗感染治疗 氨苄青霉素或头孢Ⅱ代（耐药菌需加用酶抑制剂）+甲硝唑静脉滴注，如有细菌培养结果可根据药敏试验调整用药。
2．脓肿局限，波动感明显可切开引流，如为坏死性筋膜炎需及早切开引流。
3．局部理疗。

诊疗思维提示：通常来说，软组织感染患者治疗顺序为抗感染治疗→切开引流→伤口换药，故该患儿先行抗感染治疗：输注头孢呋辛+甲硝唑。等脓肿局限后切开引流。

六、随访内容和下一步的治疗计划

1．定期换药。
2．皮肤缺损较大时需植皮。

诊疗思维提示：伤口换药间隔要合适，可局部盐水冲洗。拍片检查有无骨破坏，必要时石膏固定。

七、出院医嘱

1．治疗计划 口服抗生素。2～3天换药一次。
2．创面合适时植皮。

诊疗思维提示：体温正常，血常规、CRP、血沉都正常后可以出院，门诊换药。定期复查，等创面适合植皮时植皮闭合创面，尽可能让伤口自行愈合。

（王强）

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《儿外科疾病临床诊疗思维》
作者：李仲智
页码：12-13
出版：人民卫生出版社