56岁女性，发现左乳肿物2年，如何做出明确诊断？

病例介绍

女性，56岁。发现左乳肿物2年。

专科检查：

双乳头对称，双乳头平齐，双乳头无红肿，无凹陷，无破溃，无糜烂，无乳头溢液。双乳皮肤无颜色改变，皮肤无红肿，无破溃，无凹陷，无橘皮样改变。左乳外上可及一大小约4.0cm×4.5cm×3.0cm肿物，肿物距乳头中心的距离为3cm，质实，界限不清，活动欠佳，与皮肤无粘连，与胸壁无粘连固定，与胸大肌无粘连固定。右乳未及明显肿物。双腋下未及肿大淋巴结，双锁骨上未及肿大淋巴结。初潮于16岁，月经规律。月经持续7天，月经间隔30天，不伴痛经。绝经年龄：54岁。

影像学检查

乳腺MRI检查：

采用磁共振扫描仪，4或8通道乳腺专用相控阵表面线圈。患者取俯卧位，双侧乳房自然下垂。常规矢状面、横轴面及冠状面三平面定位扫描后，平扫采用快速自旋回波（fast spin echo，FSE）T1WI（TR 700毫秒，TE 10毫秒）、T2WI脂肪抑制（TR 4500毫秒，TE 85毫秒）横断面及患侧乳腺矢状面，层厚5mm，层间距0.5mm，矩阵384×224，激励次数（NEX）2，扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）采用单次激发自旋平面回波序列，为消除各向异性对DWI信号和数值测量的影响，在频率编码、相位编码和层面选择方向分别施加扩散敏感梯度场，参数：TR 6300毫秒，TE 64毫秒，矩阵128×128，层厚5mm，层间距0.5mm，NEX 4，扩散敏感度值扩散敏感因子（b值）分别取0，500，1000s/mm2。多时相动态增强扫描应用双侧乳腺容积成像（volume imaging for breast assessment，VIBRANT）。参数：TR 6.1毫秒，TE 2.9毫秒，翻转角15°，矩阵256×128，层厚3mm，视野（FOV）26cm×26cm，NEX 1。动态增强前先扫蒙片，然后由高压注射器经手背静脉以团注方式注入对比剂Gd-DTPA，剂量0.2mmol/kg，流率2.0ml/s，并同时注射等量生理盐水，即刻进行扫描，连续采集8个时相，单期扫描时间58~62秒。

左乳外上至内上见段性分布多形性钙化，皮肤、乳头未见异常（图1a、b）。左乳上方、外上腺体增厚，结构紊乱，回声不均匀减低，可见多发强回声钙化，血流信号不明显（图1c、d）。左乳内侧至外侧可见弥漫异常强化病变，以上方为著，多点测量时间-信号强化曲线早期呈渐进性强化，中晚期呈平台型，病变部分区域于DWI呈较高信号，于平扫T1WI呈较低信号，抑脂T2WI显示不明显（图1e、f）。

图1 乳腺影像检查
a.双乳头尾位片；b.双乳内外侧斜位片；c.左乳超声二维图像；d.彩色多普勒血流图像；e、f.双乳MRI平扫及增强检查

手术和病理结果

患者行“左乳腺癌全乳切除+低位腋窝淋巴结清扫术”。

病理所见：

冷冻标本大小7.5cm×6cm×4.5cm，切面灰黄色，质地软硬不均。

病理诊断：

左乳腺外上浸润性导管癌，非特殊类型，组织学Ⅱ级（浸润灶镜下最大径约1.6mm），以导管内癌成分为主，未见明确脉管癌栓；导管内癌以实性型和粉刺型为主，核分级Ⅱ级；切口旁见导管内癌成分；乳头（-）；外下（-）；内上（-）；内下（-）；区域淋巴结：肌间0/0；腋下0/14；病理学分期Pt1An0Mx。免疫组化结果：ER-α浸润性癌成分阳性细胞约占1%，导管内癌成分阳性细胞约占80%，着色强度：弱、中、强；PR浸润性癌成分阳性细胞约1%，导管内癌成分阳性细胞约占20%，着色强度：弱、中、强；HER2（1+）；Ki-67阳性细胞约占25%；P53阳性细胞约占80%；CK5/6浸润性癌成分阳性细胞约占80%，导管内癌成分阳性细胞约占10%；EGFR浸润性癌成分阳性细胞约占80%，导管内癌成分阳性细胞约占20%。

诊断要点与鉴别诊断

1.诊断要点

本病例的特点为56岁女性，以“左乳肿物两年”来就诊，超声检查发现左乳上方、外上触及肿物处腺体增厚，结构紊乱，回声不均匀减低，可见多发强回声钙化，血流信号不明显。乳腺X线摄影检查示左乳外上至内上见段性分布多形性钙化，为非肿块型病变。双乳MRI平扫及增强检查示左乳内侧至外侧可见弥漫异常强化病变，以上方为著，多点测量时间-信号强化曲线早期呈渐进性强化，中晚期呈平台型，病变部分区域于DWI呈较高信号。结合各项检查，诊断乳腺癌比较明确。

2.鉴别诊断

本病例需与以下几种疾病进行鉴别诊断。

（1）乳腺良性钙化：典型的良性钙化包括：皮肤钙化、血管钙化、粗大钙化、爆米花样钙化、粗杆状钙化、圆点样钙化、中心透亮的钙化、蛋壳样或边缘钙化、钙乳钙化、缝线钙化及营养不良性钙化，这些钙化从形态学上较具特征，当呈散在分布时提示为良性钙化。

（2）乳腺慢性炎症：慢性炎症X线多表现为乳腺内肿块或不对称致密，边缘模糊，可伴索条影，酷似乳腺癌；也可表现大片密度增高影，结构紊乱，皮下脂肪层浑浊，皮肤增厚。X线表现缺乏特征性，需密切结合临床，全面分析。如鉴别诊断困难时建议行穿刺活检。

（3）乳腺腺病：增生的乳腺组织多表现为弥漫性片状或结节状致密影，边界不清，如有细小钙化，其分布多比较广泛且散在，动态增强MRI检查病变多表现为缓慢渐进性强化，随时间的延长强化程度和强化范围逐渐增高和扩大。

专家点评

本病例超声检查发现病变较为容易，病变内含多发强回声钙化。超声发现病变后，对于含钙化的病变，乳腺X线摄影检查十分必要。乳腺X线摄影检查示左乳外上至内上见段性分布多形性钙化，段性分布多形性钙化提示恶性可能性大。对于X线摄影检查表现为非肿块型病变的患者，进一步行MRI检查能够更好显示病变范围，并且能够发现其他病灶。本病例的基本征象为段性分布的多形性钙化，MRI增强多点测量时间-信号强化曲线早期呈渐进性强化，中晚期呈平台型，病变部分区域于DWI呈较高信号。乳腺MRI检查对于DCIS的检出具有一定的优势，尽管MRI检查不能直接显示乳腺癌的微小钙化，但可显示肿瘤组织的情况，根据其形态学、内部信号特征、强化特点以及DWI表现，同样可作出正确的诊断，并不因为未能显示钙化而漏诊。DCIS在动态增强MRI上多表现为沿导管走行方向不连续的点、线状或段样强化，伴周围结构紊乱。但相对而言MRI对DCIS的检测敏感性低于浸润性癌，部分导管原位癌增强表现与良性病变重叠，故确定诊断还需依靠病理。

（案例提供：天津医科大学总医院　赵璐）
（点评专家：天津医科大学总医院　曹阳）

（环球医学编辑：常路）
来源：《中华医学影像案例解析宝典．乳腺分册》
作者：罗娅红 杨帆
页码：192-195
出版：人民卫生出版社