36岁女性，自2002年早孕人流1次后一直未避孕未育。2013年因宫外孕行右侧输卵管切开取胚术。此外，该女子2013年起月经稀发，FSH>20IU/L，AMH 0.06ng/ml，处于绝经过渡晚期，一直雌激素替代治疗。2017年，经过辅助生育，最终分娩男婴。

【病史】

患者，女，36岁，0-0-2-0。2002年与前夫早孕人流一次，后一直未避孕未育。2013年因宫外孕行右侧输卵管切开取胚术。2013年起月经稀发，周期2~3个月，月经量少。2014年在外院就诊，查血AMH 0.06ng/ml，FSH 24IU/L，LH 7.9IU/L，E 235pmol/L；HSG：右侧输卵管壶腹部阻塞，左侧输卵管壶腹部阻塞。因卵巢功能差，放弃IVF，与前夫离婚。2014年起以戊酸雌二醇2mg/d，口服21天，后10天加地屈孕酮片10mg口服，每天2次，激素替代方案治疗。2015年再婚，婚后未避孕未孕。2016年6月激素替代治疗下查血FSH 34IU/L。

【诊治】

2017年3月10日（D2）查血FSH 38IU/L，LH 14IU/L，E2 97pmol/L。给予DHEA 75mg/d+辅酶Q10 300mg/d+维生素E 200mg/d辅助治疗。2017年3月22日（D14）查血FSH 45IU/L，LH 31IU/L，E2 132pmol/L，P 10.88nmol/L，给予MPA10mg/d+戊酸雌二醇3mg/d口服治疗，同时行IVF前准备。2017年4月3日查血FSH 14IU/L，LH10IU/L，E2 191pmol/L，P 3.04nmol/L。2017年4月10日查FSH 9IU/L，LH 8IU/L，E2 683pmol/L，P 2.3nmol/L；查B超提示卵泡12mm×1；改戊酸雌二醇口服2mg/d。2017年4月12日查血FSH 7IU/L，LH 6IU/L，E2 872pmol/L，P 2.36nmol/L，卵泡直径长到16mm，患者出现阴道流血，给予氨甲环酸片口服，每天0.5片，连用3天。2017年4月13日查血FSH 5IU/L，LH 3IU/L，E2 747pmol/L，P 3.09nmol/L；查B超示卵泡直径17mm，立即予HMG 150IU肌注。当天晚上给予醋酸曲普瑞林注射液皮下0.1mg+HCG肌注2 500IU板机，次日查血FSH 59IU/L，LH 73IU/L，E2 1 326pmol/L，P 3.18nmol/L。扳机后35.5小时取卵，未获卵，即停用戊酸雌二醇、MPA。2017年4月22日重新开始口服戊酸雌二醇3mg/d，2017年4月28日（D3）查血FSH 11IU/L，LH 2.85IU/L，E2 403pmol/L，P 4.28nmol/L，查B超示 AFC 0/0，于2017年5月1日起加MPA口服4mg/d，戊酸雌二醇剂量不变。2017年5月8日查血FSH 7.3IU/L，LH 6.1IU/L，E2 277pmol/L，P 2.6nmol/L；查B超示卵泡直径11mm×1；改MPA口服8mg/d，停戊酸雌二醇。2017年5月10日查血FSH 6IU/L，LH 4IU/L，E2 738pmol/L，P 2.23nmol/L；查B超示卵泡12mm×1；予以MPA 8mg/d+尿促性腺激素187.5IU/d。促排卵3天查B超示卵泡直径16mm×1，血FSH 17IU/L，LH 4.9IU/L，E2 1 549pmol/L，继续用药1天。促排卵4天查B超示卵泡直径17mm×1，当晚给予醋酸曲普瑞林注射液皮下0.1mg+HCG肌注5000注射板机。次日FSH 38IU/L，LH 38IU/L，E2 1 765pmol/L，P 3.79nmol/L。扳机后36小时取卵，获卵1枚，IVF受精1枚，冻存7CII 1枚。后陆续3个卵泡复苏周期取卵，均未获卵。

2017年9月行移植前复发性流产病因筛查：同型半胱氨酸10.8mmol/L，NK细胞14%，子宫动脉血流正常；C3、C4、Ig、细胞因子正常，抗心磷脂抗体（-）；ANA（-），血小板聚集率为83%，子宫动脉血流阻力正常；TSH 4.76IU/L，甲状腺球蛋白抗体（-），甲状腺过氧化物酶抗体（-）。2017年9月起HRT建立月经周期，口服左甲状腺素钠片（25µg/d）、复合维生素（每天1片）、维生素B6（每次10mg，每天2次）、维生素B12（4µg/d）、阿司匹林（75mg/d）。2017年9月行宫腔镜检查，宫腔形态正常。2017年9月复查AMH 0.02ng/ml，FSH 51IU/L，LH 29IU/L，E2<18pmol/L。给予HRT方案准备内膜，2017年11月27日解冻胚胎，次日移植胚胎14C×1枚，2018年8月20日妊娠40周剖宫产分娩男婴，出生体重4200g。

【分析】

患者2013年起月经稀发，FSH>20IU/L，AMH 0.06ng/ml，处于绝经过渡晚期。一直雌激素替代治疗，至2017年首诊。2017年在胚胎移植前AMH已低至0.02ng/ml；FSH 51IU/L；LH 29IU/L；E2<18pmol/L，处于绝经过渡晚期，预测1~3年内绝经，一旦绝经卵巢内卵泡耗竭，生育将会非常困难。所以绝经过渡晚期患者应该尽早进行辅助生育。年轻卵巢功能不全患者，不管FSH多高、AMH多低，只要还有月经，说明体内还有活动的卵泡生长。年轻患者卵巢功能不全影响的是卵子数量，而质量并不受影响，不要轻易放弃。如果不能进行辅助生育，建议尽早进行雌激素替代治疗，因为持续升高的FSH将进一步加快卵泡的闭锁和耗竭。患者2013年开始的雌激素替代治疗为她2016年卵泡发育成功打下了良好的基础。

（环球医学编辑：常路）

来源：《卵巢功能不全》
作者：张丹
页码：263-264
出版：人民卫生出版社