40岁女性，间断阴道流液1年，阴道不规则流血10月余，所患何病？如何诊治？

患者

女性，40岁，G3P1。

主诉

间断阴道流液1年，阴道不规则流血10月余。

现病史

患者1年前无诱因阴道间断流液，色黄，有异味，月经量及周期无改变，无腹痛，于当地医院行诊刮术，术后病理：子宫内膜复杂性增生。建议手术，患者未遵医嘱。10个月前出现阴道不规则流血，多时如月经量，少时淋漓不净，无腹痛及发热，无乏力、头晕、心悸、消瘦等不适，半年前于当地医院行第二次诊刮，病理提示：灶状非典型增生。建议手术治疗。患者拒绝，遂于笔者医院行病理会诊示：子宫内膜复杂性增生并非典型增生，部分中-重度非典型增生。门诊建议手术治疗，反复向患者交代病情，患者拒绝手术。遂给予醋酸甲羟孕酮片250mg，po，bid，治疗3个月后，宫腔镜检查：宫腔形态正常，双侧输卵管开口可见，宫腔内未见占位性病变，子宫内膜厚薄不均，多处呈局灶性增生病变，色黄白，可见异形血管，诊刮前后壁、双侧宫角及遍刮子宫内膜，刮出组织质脆。诊刮病理示：子宫内膜非典型增生，部分符合上皮内癌变（黏液上皮分化）。

知识要点评析：

Q：根据主诉及现病史，该患者如何进行后续治疗？
A：间断阴道流液1年，阴道不规则流血10月余，该患者1年前诊刮病理提示子宫内膜复杂性增生，半年后诊刮病理提示子宫内膜非典型增生，予以高效价孕激素治疗3个月后，诊刮病理示：子宫内膜非典型增生，部分符合上皮内癌变（黏液上皮分化），病情进展较快，病理诊断明确，患者40岁，已无生育要求，可行分期手术，评估病变程度。

Q：哪些辅助检查有助于术前临床分期评估？
A：可行影像学检查及宫颈活检协助临床评估。术前评估肌层浸润深度和宫颈间质是否受累的最准确方法是MRI，CT和MRI对于评估淋巴结转移的价值相当，但都无法代替术中对于淋巴结是否转移的组织病理学确认。该患者CT示子宫内膜厚约0.5cm，密度不均匀，左附件区可见类圆形低密度灶，边界光滑清晰。

Q：如何进行患者术前全身状况评估？
A：子宫内膜癌患者常伴有年老、肥胖、高血压、糖尿病等疾病，因此需对相应脏器功能进行检查，若有明显异常，应纠正后再行手术。同时应向患者及家属充分告知风险，交代病情。该患者既往未曾规律体检，术前发现2型糖尿病，需监测血糖，必要时使用胰岛素治疗。患者右踝骨骨折内固定术史，术前、术后需警惕双下肢静脉血栓形成，术后适当活动，必要时监测凝血功能、行双下肢血管超声。

Q：子宫内膜癌的治疗原则是什么？
A：子宫内膜癌的治疗原则是手术为主，辅以放疗、化疗和激素治疗等综合治疗。根据患者的年龄、有无生育要求、全身状况和有无内科合并症及临床分期综合评估制订手术方案。肿瘤局限于子宫体应施行分期手术。进腹腔后留取腹腔冲洗液做细胞学检查，全面探查盆腹腔，对可疑病变取样送病理，行筋膜外全子宫+双附件切除术，切除子宫后剖视，观察肿瘤累及范围，必要时冰冻病理检查确定子宫肌层浸润深度。

Q：该患者是否需要切除淋巴结？
A：从分期的完整性角度来看，应对所有分期手术均进行系统的盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结切除术。但目前对于是否常规进行主动脉旁淋巴结切除尚有争议。常规淋巴切除术不能改善患者预后，但能明确淋巴结是否转移，有利于判断术后是否需要辅助治疗。因此需根据个体情况选择性地进行淋巴结切除术。该患者行盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结取样术。

Q：该患者是否需要辅助治疗？
A：患者术后病理示：子宫内膜非典型增生，部分中度非典型增生，双宫旁未见病变，慢性宫颈炎及宫颈内膜炎，双卵巢囊状卵泡，输卵管未见病变，各组淋巴结均未见转移，分别为左盆腔0/9，右盆腔0/7，腹主动脉旁0/7。该患者病理未提示癌变，可能为病变范围较小、较浅表，于诊刮中去除。该患者无高危因素，属于低危组，术后不需辅助治疗，但需定期随访。

Q：如何进行随访？
A：65%～85%的复发都发生在首次治疗后3年内。75%复发有症状，25%复发没有症状。建议该患者术后2～3年内每3个月随访一次，3年后每半年随访一次，5年后每年随访一次。随访包括询问病史及妇科检查。

小结

子宫内膜不典型增生是临床常见妇科疾病，常引起月经过多、经期延长、阴道不规则流血等症状。诊断性刮宫为最重要的诊断方法，病理组织学是确诊的依据。子宫内膜不典型增生者可采用药物治疗或手术治疗。方案的选择应根据患者的年龄、对生育的要求以及健康状况等评估。年轻患者有生育要求，子宫内膜不典型增生轻-中度，其癌变倾向低，首先考虑药物治疗。治疗过程中应注意规范用药、长期检查、定期监测。定期监测若转为癌变，应根据患者的年龄、有无生育要求、全身状况和有无内科合并症及临床分期综合评估制定治疗方案。根据术后病理分期、是否存在高危因素及患者全身状况决定是否需要辅助治疗及治疗方案。治疗后长期随访，能够及时发现肿瘤的复发或转移以及第二原发肿瘤，并给予及时的治疗，以获得较好的控制。

（代荫梅）

（环球医学编辑：常路）

来源：《妇科内分泌病例评析》
作者：阮祥燕 (德)阿尔弗雷德.奥托.缪克(AlfredO.Mueck)
页码：110-112
出版：人民卫生出版社